חֲדָשׁוֹת

Javascript מושבת כעת בדפדפן שלך.חלק מהתכונות של אתר זה לא יפעלו אם JavaScript מושבת.
הירשם עם הפרטים הספציפיים שלך והתרופה הספציפית שמעניינת אותך, ואנו נתאים את המידע שאתה מספק למאמרים במאגר המידע הנרחב שלנו ונשלח לך במייל עותק PDF באופן מיידי.
Ding Jingnuo, Zhao Weifeng, המחלקה למחלות זיהומיות, בית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת סוז'ו, העיר סוז'ו, מחוז ג'יאנגסו, 215000 טל.גידולים של מערכת העיכול עם הישרדות כוללת של 5 שנים של 14.1%.חולים רבים עם HCC מאובחנים בשלב מתקדם, ולכן בדיקה מוקדמת חיונית להפחתת התמותה מ-HCC.בנוסף למדדי זיהוי נפוצים כגון סרום אלפא-פטופרוטאין (AFP), אלפא-פטופרוטאין תגובתי בעדשה (AFP-L3) ופרוטומבין לא תקין (חלבון II המושרה על ידי מחסור בוויטמין K, PIVKA-II), טכניקות של ביופסיית נוזלים הוכח כבעל ערך אבחנתי בזיהוי HCC.בהשוואה להליכים פולשניים, ביופסיית נוזלים יכולה לזהות מטבוליטים ממאירים במחזור.טכניקות של ביופסיה נוזלית מזהות תאי גידול במחזור, DNA של גידול במחזור, RNA במחזור ואקסוזומים ומשמשות להקרנה מוקדמת, אבחון והערכה פרוגנוסטית של HCC.מאמר זה סוקר את הביולוגיה המולקולרית והיישום של טכניקות שונות של ביופסיית נוזלים כדי לבודד סמנים ביולוגיים מבטיחים שעשויים להוות אפשרויות קיימא להערכה מוקדמת של HCC כדי לשפר את ההקרנה המוקדמת של קבוצות HCC בסיכון גבוה.מילות מפתח: טכניקת ביופסיית נוזלים, קרצינומה כבדית, קבוצת סיכון גבוהה.
קרצינומה של הכבד (HCC) הוא גידול ממאיר נפוץ במערכת העיכול, הממוקם במקום השישי מבין המקרים החדשים של גידולים ממאירים אצל גברים ונשים כאחד.1 ברחבי העולם, סרטן הכבד הוא הגורם השלישי למוות מסרטן אחרי סרטן ריאות וסרטן המעי הגס, המהווה 8.3% ממקרי המוות הקשורים לסרטן מכל הניאופלזמות הממאירות.1 הפרוגנוזה של HCC קשורה קשר הדוק לשלב באבחון.הסיבות העיקריות להישרדות לקויה ב-HCC הן גרורות תוך-כבדיות, פקקים של גידול ורידי פורטלי וגרורות מרוחקות המונעות כריתה, ורבים מהמאפיינים הללו קיימים כבר בחולים בזמן האבחון.
בהתבסס על הנחיות אבחון וטיפול, גורמי הסיכון העיקריים לפתח HCC הם שחמת הכבד, זיהום כרוני הפטיטיס B (HBV) או זיהום בנגיף הפטיטיס C (HCV), מחלת כבד שומני אלכוהולי ומחלת כבד שומני לא אלכוהולי (NAFLD) ).2 בנוסף, גורמי הסיכון ל-HCC כוללים צריכת מזון מזוהם באפלטוקסין, סקיסטוזומיאזיס, גורמים אחרים לשחמת הכבד, היסטוריה משפחתית של סרטן כבד, סוכרת, השמנת יתר, עישון ופגיעות כבד הנגרמות על ידי תרופות.קבוצות בסיכון גבוה בני 35 ו-45 צריכות לעבור בדיקות רפואיות קבועות.סקר מוקדם הוא אסטרטגיית טיפול מוקדמת חשובה לשיפור ההישרדות הכוללת של חולים עם HCC.
סמנים ביולוגיים כגון AFP, AFP-L3 ו-PIVKA-II מומלצים להקרנה מוקדמת של HCC3,4.טכניקות של ביופסיה נוזלית הראו תוצאות מבטיחות באבחון מוקדם והערכת טיפול.5,6 חלה התקדמות משמעותית בביופסיה נוזלית HCC, אשר עשויה להיות בעלת רגישות וסגוליות גבוהות יותר מאשר סמני נסיוב נפוצים כגון AFP (טבלה 1).
AFP הוא סמן ביולוגי בשימוש נרחב ב-HCC והוא כיום הסמן הביולוגי המפורט ביותר בשימוש נרחב עבור סקר מוקדם, אבחון והערכה של המחלה.רמת AFP מתמשכת מוגברת נחשבת לגורם סיכון להתקדמות של HCC.7,8 שיעור הגילוי של קרצינומה כבדית קטנה (sHCC) עולה עם התפתחות אולטרסאונד וטומוגרפיה ממוחשבת, ו-AFP נמצא כחסר רגישות במיוחד לאיתור hHCC בפרקטיקה הקלינית.על פי מחקר רב-מרכזי רטרוספקטיבי9, נמצאה חיובית ל-AF ב-46% (616/1338) ממקרי HCC ו-23.4% (150/641) ממקרי sHCC.בנוסף, רמות AFP עולות בחולים עם מחלת כבד כרונית ושחמת.10 לפיכך, ל-AFP יש אפקט סקר מוגבל ל-sHCC.11 על פי ההנחיות לתרגול קליני באסיה-פסיפיק לקרצינומה הפאטו-תאית, השימוש ב-AFP אינו מומלץ.12 עדויות קליניות מצביעות על כך ש-PIVKA-II עדיף על AFP בטיפול ב-HCC וכי השילוב של PIVKA-II ו-AFP ערך אבחוני גבוה יותר ב-HCC.13 בהשוואה לביופסיית רקמות, ביופסיית נוזלים מאתרת בעיקר מטבוליטים הקשורים לגידול בנוזלי הגוף (דם, רוק, נוזל פלאורלי, נוזל מוחי או שתן) והיא פחות פולשנית לרקמות.14 בנוסף, ביופסיות נוזליות עשויות לשקף מאפיינים ממאירים שאינם קיימים ברקמת הגידול הראשוני.15 ביופסיות נוזליות עדיין אינן נבדקות בפרקטיקה הקלינית עבור כל סוגי הגידולים, אך הפוטנציאל האבחוני שלהן בסרטן מושך את תשומת לבם של האונקולוגים.16 ביופסיית נוזלים יכולה לזהות תאי גידול במחזור (CTC), DNA של גידול במחזור (cDNA), RNA חופשי במחזור (ecRNA) ואקסוזומים.במאמר זה, נדון במאפיינים, בתפקיד וביישום של טכניקות שונות של ביופסיית נוזלים בהקרנה מוקדמת של קבוצות HCC בסיכון גבוה.
DNA חוץ תאי (cfDNA) בדגימות דם מאנשים בריאים תואר לראשונה בשנת 1948 על ידי Mandel et al.17 cfDNA הוא מקטע DNA נטול תאים באורך של כ-160-180 bp, שמקורו בעיקר בלימפוציטים ותאי מיאלואיד.ctDNA הוא קטע DNA מוטנטי ספציפי המשוחרר על ידי תאי גידול לדם ההיקפי, המייצג את המידע הגנומי של תאי הגידול לאחר תהליכים פתופיזיולוגיים מסוימים, כולל נמק, אפופטוזיס והפרשה.שיעור ה-ctDNA ב-cfDNA הכולל משתנה מאוד עם סוג הגידול, ומדווחים על שברי cDNA בדרך כלל באורך של פחות מ-167 bp.18 המחקר של Underhill הראה כי שברי cfDNA הם בדרך כלל קצרים יותר מ-cfDNA רגיל.19 בהשוואה לאנשים בריאים, האורך הכולל של שברי cfDNA בדמם של חולי סרטן קצר יותר, כך שניתן להשתמש ב-cfDNA כאינדיקטור לבדיקת גידול מוקדמת.העשרה של תת-קבוצות מסוימות של אורכי שברי cfDNA יכולה לשפר את זיהוי ה-cDNA הקשור לגידולים מוצקים שאינם גרורתיים.מחקרים הראו כי ctDNA נמצא בלמעלה מ-75% ממקרי סרטן הלבלב, המעי הגס, שלפוחית ​​השתן, מערכת העיכול, הכבד, השחלות, השד, מלנומה וסרטן ראש וצוואר מתקדמים.20,21 עם זאת, כמות ה-ctDNA בדם תלויה במיקום הגידול.22 במחקר שנערך על ידי Bettegoud, חולים עם סרטן המעי הגס, השד, הכבד, הריאות והערמונית נמצאו עם רמות גבוהות יותר של cDNA בדמם מאשר סוגי סרטן אחרים.לעומת זאת, בחולים עם סרטן הפה, סרטן הלבלב, סרטן הקיבה וגליומה, ריכוז ה-cDNA בדם היה נמוך יותר.עשרים ואחת
מכיוון ש-ctDNA מכיל את אותן מוטציות גנטיות כמו תאי גידול ראשוניים, ניתן להשתמש ב-cDNA כדי לזהות מוטציות הטרוגניות ספציפיות לגידול ושינויים אפיגנטיים, כולל מתילציה, הידרוקסי-מתילציה, וריאציות של נוקלאוטיד בודד, וריאציות של מספר העתקות.עשרים ושלוש
מתילציה של DNA היא אחד השינויים האפיגנטיים הנפוצים ביותר שגורמים לדיכוי גנים.בהשוואה לתאים נורמליים, ישנם הבדלים ברמת המתילציה הכוללת של הגנום של תא הגידול, במיוחד במתילציה של גנים מדכאי גידול, שניתן לזהות בשלב מוקדם, מה שמצביע על כך ששינויים במתילציה של DNA עשויים להוות אינדיקטור מוקדם. זיהוי של גידולים.ניתן להשבית גנים מדכאי גידולים הקשורים ל-HCC על ידי מתילציה של פרומטור, ובכך לעורר את הגידול.מתילציה של 24 DNA היא סמן אידיאלי לאבחון מוקדם של גידולים בשל הספציפיות של הרקמה, יכולת הזיהוי ועצמאות הגיל שלה.בנוסף, מתילציה של DNA שכיחה יותר בהשוואה למוטציות סומטיות מכיוון שיש יותר אזורי מטרה וכמה אתרי CpG משתנים בכל אזור של גנום המטרה.25 בנוסף לאתרי CpG מרובים, זוהו מספר רב של לוקוסים עצמאיים היפר-מתילתיים ב-ctDNA ב-DBX2, THY1, MT1M, INK4A, VIM, FBLN1 ו-RGS10.26 Xu et al.השוואה של דגימות cfDNA מ-1098 חולי HCC ו-835 מטופלים בריאים, נמצאו בקורלציה חזקה של גנים הקשורים ל-HCC עם חתימות המתילציה המקבילות של cDNA בפלזמה.25 בהתבסס על ניתוח מעבדה, פותח מודל ניבוי המכיל 10 סמני מתילציה עם רגישות וסגוליות של 85.7% ו-94.3%, בהתאמה, וסמנים אלו היו בקורלציה גבוהה עם מסת הגידול, שלב הגידול והתגובה לטיפול.תוצאות אלו מצביעות על כך שהשימוש בסמני מתילציה של cDNA טומן בחובו הבטחה רבה באבחון, ניטור ופרוגנוזה של HCC.במודל מתילציה המורכב משלושה גנים מתילטים בצורה חריגה (APC, COX2, RASSF1A) ו-miRNA אחד (miR203) שהוצגו על ידי Lu et al27, הרגישות והספציפיות של מודל 27 לאבחון HCC הקשורים ל-HBV היו דומות.80%.בנוסף, המודל יכול לזהות 75% מחולי HCC לא מאובחנים עם רמת AFP של 20 ng/mL.הגן לחלבון 1A של משפחת Ras-associated domain (RASSF1A) הוא רצף ה-DNA החוזר העיקרי בגנום האנושי.Araujo et al.הגיע למסקנה כי היפר-מתילציה של מקדם RASSF1A יכולה להיות סמן ביולוגי בעל ערך עבור בדיקה מוקדמת של HCC ומטרה מולקולרית פוטנציאלית לטיפול אפיגנטי.28 במחקר אחד, נמצאה היפר-מתילציה של פרומטור RASSF1A בסרום ב-73.3% מהחולים עם HCC.29 אלמנט נוקלאוטיד ארוך מרוכז 1 (LINE-1) הוא מתווך רטרוטרנספוזיציה פעיל מאוד נוסף.היפומתילציה של LINE-1 נמצאה ב-DNA של 66.7% מדגימות הסרום של HCC והייתה קשורה להישנות מוקדמת והישרדות לקויה לאחר כריתה רדיקלית.29 היפרמתילציה היא תהליך גנטי שכיח הממלא תפקיד ייחודי בהתפתחות שחמת הכבד ו-HCC.30 לעומת זאת, הידרוקסימתילציה היא תהליך דה-מתילציה הגורם להפעלה מחדש וביטוי של גנים, וניתן להשתמש בזיהוי של המוצר 5-hydroxymethylcytosine (5-hmC) בתהליך זה לזיהוי גידול.מתילציה והידרוקסי-מתילציה של cDNA קשורות לגידולים ועשויים לתרום להקרנה מוקדמת של HCC.במחקר שנערך על 2554 נבדקים, נמצאו 31 5-hmCs רחבי הגנום בדגימות cfDNA, ו-32 גנים זוהו על ידי השוואת רצפי 5-hmC בחולי HCC וקבוצות בסיכון גבוה כגון אלו עם מחלות כרוניות.מודלים אבחוניים של מחלות כבד.ושחמת.מודל זה היה עדיף על AFP בהבחנה בין HCC לרקמה שאינה גידולית.
מוטציות באזורי קידוד עלולות להוביל להפרעות בתעתיק, מה שעלול להוביל לשינויים ברצפי החלבונים ובסופו של דבר לסרטן.גרסאות נוקלאוטיד בודדות הן סמנים גנומיים חשובים להקרנה מוקדמת של גידולים בשל אמינות הרקמה הגבוהה והספציפיות הגבוהה של הגידול והרקמות.מחקרים רבים הקשורים ל-HCC המשתמשים ברצף הדור הבא (NGS) עבור רצף האקסום והגנום השלם של סרטן זיהו גנים תאיים נפוצים כמו TP53 ו-CTNNB1, כמו גם כמה מהם כולל ARID1A, MLL, IRF2.הגנים החדשים, ATM, CDKN2A, FGF19, PIK3CA, RPS6KA3 ו-JAK1 מציגים שיעורי מוטציה מתונים. ניתוח תפקודי גנים מוטנטיים מצביע על כך ששינויים בעיצוב מחדש של כרומטין, העברת אותות Wnt/β-catenin ו-JAK/STAT, מסלול מחזור תאים P53, משנים אפיגנטיים, מסלולי עקה חמצונית, מסלול PI3K/AKT/MTOR ו-RAF/ מסלול MAPK kinase ממלא תפקידים מכריעים באונקוגנזיס HCC.32,33 במחקר שבו זוהו מוטציות הקשורות לגידול, Huang וחב' מצאו כי התדירות של מוטציות הקשורות לגידול התלויות ב-ctDNA הייתה 19.5%, והספציפיות הייתה 90% .34 בנוסף, מטופלים שחוו פלישה לכלי דם היו בסבירות גבוהה יותר ללקות במוטציות ctDNA (P=0.041) והישרדות קצרה יותר ללא הישנות (P<0.001). ניתוח תפקודי גנים מוטנטיים מצביע על כך ששינויים בעיצוב מחדש של כרומטין, העברת אותות Wnt/β-catenin ו-JAK/STAT, מסלול מחזור תאים P53, משנים אפיגנטיים, מסלולי עקה חמצונית, מסלול PI3K/AKT/MTOR ו-RAF/ מסלול MAPK kinase ממלא תפקידים מכריעים באונקוגנזיס HCC.32,33 במחקר שבו זוהו מוטציות הקשורות לגידול, Huang וחב' מצאו כי התדירות של מוטציות הקשורות לגידול התלויות ב-ctDNA הייתה 19.5%, והספציפיות הייתה 90% .34 בנוסף, מטופלים שחוו פלישה לכלי דם היו בסבירות גבוהה יותר ללקות במוטציות ctDNA (P=0.041) והישרדות קצרה יותר ללא הישנות (P<0.001).ניתוח תפקודי גנים מוטנטיים מצביע על כך ששינויים בעיצוב מחדש של כרומטין, איתות Wnt/β-catenin ו-JAK/STAT, מסלול מחזור תאים P53, משנים אפיגנטיים, מסלולי עקה חמצונית, מסלול PI3K/AKT/MTOR ומסלול קינאז RAS/RAF/MAPK תפקיד קריטי ב-HCC tumorigenesis.32,33 במחקר שמצא מוטציות הקשורות לגידול, Huang et al.מצא כי התדירות של מוטציות הקשורות לגידולים תלויות ctDNA הייתה 19.5% והספציפיות הייתה 90%..34 Кроме того, у пациентов с сосудистой инвазией чаще встречались мутации цДНК (P=0,041) инвазией чаще встречались мутации цДНК (P=0,041) инвазией чаще встречались мутации цДНК (P=0,041) инвазией чаще встречались мутации цДНК (P=0,041) иболека (0,041) и болекя). .34 בנוסף, לחולים עם פלישה לכלי הדם היו יותר מוטציות cDNA (P=0.041) והישרדות קצרה יותר ללא מחלה (P<0.001).ניתוח פונקציונלי של הגנים המוטנטים גילה עיצוב מחדש של כרומטין, איתות Wnt/β-catenin ו-JAK/STAT, מסלול מחזור תאים P53, גורמים אפיגנטיים, מסלול עקה חמצונית, מסלול PI3K/AKT/MTOR ו-RAS/RAF/MAPK מסלול קינאז ממלא תפקיד קריטי באונקוגנזה של HCC. 32,33 在 一 项 检测 到 肿瘤 肿瘤 相关 突变 的 研究 中 ， Huang 等 人 发现 肿瘤 相关 突变 依赖于 ctDNA 的 频率 为 19.5%突变（P=0.041）和更短的无复发生存期（P<0.001）。 32.33 在 一 项 检测 到 相关 突变 的 研究 ， Huang 等 发现 肿瘤 相关 突变 依赖于 ctDNA 的 为 为 19.5% ， 特异性 为 为 90% .34 此外 经历 血管 侵犯 的 可能 发生 发生 ctDNA 突变 טיס = 0.041 和 和 和 和 和 更 可能 发生 发生 突变 טיס = 0.041 和 和 和 和 和 （（（（（（和 （（.短的无复发生存期（P<0.001）.32,33 במחקר שמצא מוטציות הקשורות לגידול, Huang et al.מצא שמוטציות הקשורות לגידול היו תלויות ב-19.5% ב-cDNA עם סגוליות של 90% 34. בנוסף, מטופלים שעברו פלישה לכלי דם היו בעלי סיכוי גבוה יותר לפתח cDNA.мутация (P = 0,041) и более короткая безрецидивная выживаемость (P <0,001). מוטציה (P=0.041) והישרדות קצרה יותר ללא מחלה (P<0.001).גן נהג נפוץ נוסף של HCC הוא TP53, בעל שיעור מוטציות של למעלה מ-30%.מחקרים הראו כי התדירות של מוטציות TP53 ב-ctDNA בדם ובשתן נעה בין 5% ל-60%.35 המחקר של יוהאן הראה שלספקטרום המוטציות של ctDNA ב-HCC מאוחר יש שיעור מוטציה דומה לזה של HCC מוקדם, כולל מקדם TERT (51%), TP53 (32%), CTNNB1 (17%), PTEN (8%), מוטציות ב- AXIN1 ., ARID2, KMT2D ו-TSC2 (6% כל אחד).36 האונקוגן β-catenin (CTNNB1) ממלא תפקיד חשוב במסלול האיתות של Wnt.קו-פעיל השעתוק CTNNB1 יכול לקדם ביטוי גנים, אשר יכול להוביל לשגשוג תאים, עיכוב של אפופטוזיס ואנגיוגנזה.CTNNB1 יכול גם לקיים אינטראקציה עם TERT כדי לגרום לשינוי הפטוציטים.33 מקדם TERT עובר מוטציה לעיתים קרובות בחלק מהגידולים המוצקים.שינויים ב-TERT, אחד השינויים הגנטיים המוקדמים ביותר בטרנספורמציה ממאירה של HCC, עשויים להוביל להפעלה מחדש של טלומראז בהפטוציטים שחמת הכבד ועשויים לקדם שגשוג ולמנוע הזדקנות.מוטציות בפרוטור 33-37 TERT דווחו להתרחשות ב-59-90% מהחולים עם גושי כבד שגשוג ו-HCC מוקדם וקשורות להישרדות.38
שינויים במספר העתקים (CNA) הם תת-סוג חשוב של מוטציות סומטיות.מחקרים הראו כי הנטל הנרחב והמוקד של CNA הוא חתימה גנומית המסוגלת לחזות חדירת חיסון והדרה של גידולים בסוגים מסוימים של סרטן.39 איתות חדירה פעילה, פעילות ציטוליטית גבוהה, דלקת חמורה וסמנים גנטיים הקשורים להצגת אנטיגן ב-HCC.ניתוח של מערך הנתונים של פולימורפיזם נוקלאוטיד בודד ב-477 נבדקים גילה עומס נמוך על מערכת העצבים המרכזית.לעומת זאת, גידולים לא יציבים מבחינה כרומוזומלית עם עומס CNA נרחב גבוה הראו סימנים של דחייה חיסונית והיו קשורים לשגשוג, תיקון DNA וחוסר תפקוד TP53.שו et al.הראה שלקבוצת HCC היו ציוני CNA גבוהים יותר מקבוצת מחלות כבד כרוניות.40 באמצעות רצף גנום שלם של תא בודד, נמצאו CNAs המופיעים בשלב מוקדם בקרצינוגנזה של הפטוקרצינוגנזה ונשארים יציבים יחסית במהלך התקדמות הגידול.41 Chung et al.מצא כי רמות cfDNA עלו באופן משמעותי בחולי HCC וכי CNAs רחבי גנום ב-cfDNA היו סמן פרוגנוסטי חשוב ובלתי תלוי בחולי HCC שטופלו בסוראפניב.42 חולים עם עומס CNA גבוה יותר היו בסבירות גבוהה יותר להתקדמות מחלה ומוות מאשר אלה עם עומס CNA נמוך יותר.Ollerich et al.מצא שניתן להשתמש במדד אי-יציבות מספר העתקים (CNI) להערכת CNA ב-cfDNA של חולי סרטן.הם ציינו שלחולים עם סרטן מתקדם היו ציוני CNI גבוהים משמעותית מקבוצת ביקורת, אשר מעריכה את תגובת המטופל לכימותרפיה מערכתית ואימונותרפיה.43 תוצאות אלו מצביעות על כך ש-CNAs שנמצאו בדגימות ביופסיה נוזליות עשויות לשמש אינדיקטורים פרוגנוסטיים בחולים עם סרטן מתקדם.HCC על רקע טיפול מערכתי.
נכון להיום, ניתן לחלק את השיטות המשמשות לאיתור ctDNA לשיטות ממוקדות ולא ממוקדות.בקצרה, שיטות ממוקדות כגון תגובת שרשרת פולימראז דיגיטלית (dPCR), BEAMing Digital PCR, Amplification Refractory Mutation System-PCR, Capp-Seq ו-Tam-Seq רגישות מאוד לגנים מוגדרים מראש.שיטות מחוץ למטרה כגון רצף גנום שלם ו-NGS מספקות מבט מקיף על הנוף הגנומי כולו.44 בהשוואה ללוחות יעד, ריצוף גנום שלם יכול לזהות לא רק מוטציות והחדרות נקודתיות, אלא גם סידורים מחדש וריאציות של מספר העתקות.פרוגנוזה, ו-CTC ו-cfDNA הם אינדיקטורים טובים שניתן להשתמש בהם לניטור דינמי של HCC.45 בנוסף, ניתוח cfDNA עשוי להיות שימושי יותר בזיהוי HCC.יאן וחב'.הראה כי cfDNA בפלזמה של חולים עם HCC היה גבוה משמעותית מאשר בחולים עם פיברוזיס בכבד ובקרות בריאות.בהשוואה ל-AFP, ctDNA צפוי להיות סמן סקר טוב יותר עבור HCC מוקדם.46 במחקר פרוספקטיבי של 47 ביופסיות נוזליות שבדקו cfDNA וחלבון באוכלוסיה, הוכח כי הן יעילות בהבחנה בין חולים עם HCC לחולים ללא HCC.במעקב של 331 מטופלים נורמליים באולטרסאונד ו-AFP שליליים, הרגישות והספציפיות של cfDNA לאבחון HCC היו 100% ו-94%, בהתאמה, כך ש-cDNA יכול היה לזהות HCC באנשים אסימפטומטיים של HBsAg סרו-חיוביים.במחקר Yeo48, נמצאה תדירות גבוהה (92.5%) של היפר-מתילציה של מקדם RASSF1A בחולים עם HCC.בנוסף, Xu et al.יצר מודל אבחוני לניבוי HCC באמצעות פאנל של סמני מתילציה ספציפיים עם סגוליות ורגישות של 90.5% ו-83.3%, בהתאמה.הפאנל מאפשר להבדיל בין חולים עם HCC לבין חולים עם מחלות כבד אחרות, וזה טוב יותר מאשר AFP.הם גם מצאו שלבקרות רגילות שנבדקו חיוביות עשויות להיות גורמי סיכון ל-HCC, כגון זיהום HBV או היסטוריה של שימוש באלכוהול.25 אנו משערים שגורמי סיכון גבוה ל-HCC עשויים לקדם היפר-מתילציה של cfDNA, אשר לאחר מכן תורמת להתקדמות של HCC, ולפיכך cfDNA עשוי למלא תפקיד מפתח בהקרנה לקבוצות בסיכון גבוה.Cai et al.לסכם את המגוון המלא של מוטציות ctDNA ולהציע אסטרטגיה חזקה להערכת עומס הגידול בחולים.49 אסטרטגיה זו יכולה לזהות גידולים בחציון של 4.6 חודשים לפני שינוי הדמיה והראתה ביצועי אבחון מעולים בהשוואה לסמנים הביולוגיים בנסיוב AFP, AFP-L3 ו-PIVKA-II.הערך האבחוני של בדיקת cDNA הוכח כאשר הערכת תמונה אינה זמינה, ולכן בדיקת cDNA היא בעלת ערך באבחון של HCC מוקדם בקבוצות בסיכון גבוה.לאחרונה, מדענים השתמשו בטכנולוגיית NGS כדי לנתח אינדיקטורים של שונות גנטית רב-משתנית (כולל 5-hydroxymethylcytosine, 5′-מוטיב, fragmentation, nucleosome trace, HIFI) ב-3204 דגימות קליניות ו-cfDNA.50 מודלים מאומתים מחדש של HIFI עם שלושה מערכי רכבת, בדיקות ובדיקות עצמאיות הראו הבחנה יציבה ומהימנה בין אוכלוסיות HCC ואוכלוסיות שאינן HCC עם רגישות של 95.79% ו-95.42% במערכות בדיקות ובדיקות ספציפיות ל-HCC, בהתאמה.המינים היו 95.00% ו-97.83%, בהתאמה.הערך האבחוני של שיטת HIFI גבוה מזה של AFP בהבחנה בין HCC לשחמת.בנוסף, נעשה שימוש ב-ctDNA גם בטיפול כירורגי.Atsushi et al.קבע את רמות הסרום לפני הניתוח של ctDNA בחולים עם HCC ומצא ששיעור ההישנות ושיעור הגרורות החוץ-כבדיות בקבוצה החיובית ל-cDNA היו גבוהים משמעותית מאשר בקבוצת ה-cDNA השליליים, ורמות ה-cDNA נמצאו בקורלציה מובהקת.עם התקדמות הגידול.51 בהיותו סמן ביולוגי רגיש ביותר, ctDNA יכול לחזות את היכולת של HCC לפלוש לכלי דם.וואנג וחב'.ביצע ריצוף גנום שלם של 46 חולים עם HCC, וניתוח רב-משתני הראה שערך הסף של תדירות האללים של וריאנט ה-cDNA לפלישה למיקרו-כלי דם הוא 0.83%, רגישות 89.7% וסגוליות 80.0%.גורם סיכון עצמאי לפלישה מיקרו-וסקולרית ב-HCC שניתן לכריתה, מה שמצביע על כך ש-cDNA עשוי לסייע בהנחיית טיפול מיטבי.לסיכום, ctDNA מעורב באופן מלא בהתרחשות ובפיתוח של HCC וניתן להשתמש בו לבדיקה מוקדמת, הערכה כירורגית וניטור מחלות.
CTCs הם תאים ממאירים שמקורם בגידולים ראשוניים או גרורות שגוררות גרורות לזרם הדם.תאי גידול מפרישים מטריקס מטלופרוטאינזים (MMPs), אשר מפרקים את קרום הבסיס, ומאפשרים לתאי הגידול להיכנס ישירות לכלי הדם וכלי הלימפה.עם זאת, רוב ה-CTCs מסולקים במהירות על ידי anoikis, התקפה חיסונית או מתח גזירה.53 המעבר האפיתל-מזנכימלי (EMT) מאפשר לבודד בקלות CTC מרקמת הגידול הראשוני, לפלוש לנימים ולרכוש שיפור משמעותי בהישרדות, גרורות, פולשניות ועמידות לתרופות.מחקרים הראו כי קיימת הטרוגניות עמוקה בין תאי הגידול השונים בגידולים גרורתיים ראשוניים.לפיכך, ניתוח CTC יכול להוביל להבנה מקיפה של ההטרוגניות של תאי הגידול.54
סמנים ספציפיים עבור CTCs הקשורים ל-HCC כוללים glypican-3 (GPC3), קולטן asialoglycoprotein (ASGPR), מולקולת הדבקה של תאי אפיתל (EpCAM) וסמנים הקשורים לתאי גזע כגון CD44, CD90, 55 ומולקולת הידבקות בין-תאית 1 (ICAM1).) .56 סמן GPC3 הוא חלבון מעוגן בקרום התא המשמש קלינית לניתוח ואפיון פתולוגי של HCC.57 ביטוי של GPC3 נפוץ יותר בתאי גידול HCC עם התמיינות בינונית ונמוכה ומעודד הגירה חוץ-כבדית;בנוסף, נוכחות של GPC3+ CTCs מצביעה על HCC גרורתי.58 ASGPR הוא חלבון טרנסממברני המתבטא רק על פני השטח של הפטוציטים ובא לידי ביטוי גבוה ב-HCC מובחן היטב.EpCAM הוא אחד מהחלבונים הנפוצים ביותר הקשורים לממברנה ללכידת CTCs.EpCAM זוהה כסמן על פני השטח של תאי HCC עם מאפיינים של תאי גזע,59 המתאם עם מאפיינים קליניים-פתולוגיים שונים של HCC, כגון פלישה לכלי דם, רמות AFP מוערכות ושלב מתקדם של סרטן הכבד בבית החולים של ברצלונה (BCLC).הפנוטיפ 60 CTC EMT הוא גרורתי מאוד.54 תהליכי EMT ב-CTC מקדמים גרורות של HCC.ביטוי של סמני EMT כגון vimentin, twist, E-box zinc finger binding (ZEB) 1, ZEB2, Snail, Slug ו-E-cadherin נחקר ב-CTC שמקורו בכבד מחולי HCC.58 מערכת CanPatrol™ שפותחה על ידי Cheng [61] סיווגה CTCs לשלוש תת-קבוצות פנוטיפיות המבוססות על סמנים המובעים בעיקר: פנוטיפ אפיתל (EpCAM, CK8/18/19), פנוטיפ מזנכימלי (וימנטין, מפותל) ופנוטיפ מעורב.ב-176 חולים, CTC הכולל היה עדיף על AFP בהבחנה בין HCC למחלת כבד שפירה.ערכי AUC עבור CTC, AFP ו- CTC הכולל ו-AFP היו 0.774 (95% CI, 0.704-0.834), 0.669 (95% CI, 0.587-0.750) ו-0.821 (95% CI, 0.704-0.856-0. ).), בהתאמה.סיווג CTC המבוסס על EMT יכול לחזות אבחנה של HCC, הישנות מוקדמת, גרורות וזמן כללי קצר יותר.
נכון לעכשיו, שיטות לגילוי CSCs כוללות שיטות פיזיקליות ושיטות ביולוגיות.שיטות פיזיקליות, המכונה לעתים קרובות העשרה המבוססת על תכונות ביו-פיזיקליות, תלויות בעיקר בתכונות הפיזיקליות של ה-CSC, כגון גודל, צפיפות, מטען, ניידות ויכולת עיוות.בהתאם למאפיינים הפיזיקליים, קיימות שיטות שונות כגון מערכות מבוססות סינון, דיאלקטרופורזה וכו'. האחרונה, המכונה גם העשרה מבוססת אימונואפפיניטי, מבוססת בעיקר על קשירת אנטיגן-נוגדנים שכן השיטה משתמשת בנוגדנים כנגד סמנים ביולוגיים ספציפיים לגידול. כגון EpCAM, ASGPR, קולטן לגורם גדילה של האפידרמיס האנושי 2 (HER2), אנטיגן ספציפי לערמונית (PSA), pancytokeratin אנושי (P-CK) ו-carbamoyl phosphate synthase 1 (CPS1).62 סוג אחר, הנקרא שיטת ללא העשרה, משתמש בציטומטריית זרימה כדי להבדיל בין CTCs מלוקוציטים על סמך יחס וגודל גרעיני-לציטופלזמה גבוהים יותר.נכון לעכשיו, הבדיקה היחידה שאושרה על ידי ה-FDA לזיהוי CTCs היא מערכת Cell-Search™, המשתמשת בסמן משטח התא EpCAM. עם זאת, זיהוי CTC המבוסס על סמנים משולב יכול להגביר את שיעור החיוביות.54 תערובת של נוגדנים נגד ASGPR ו-CPS1 השיגה שיעור זיהוי CTC של 91% בחולי HCC.63 Zhang וחב' השתמשו ב-CTC-Chip עם נוגדנים נגד ASGPR, P -CK ו-CPS1, והבדיל בין חולי HCC מאלו עם מחלת כבד שפירה או סרטן שאינו HCC בשיעור של 100%.64 מחקר של Wang זיהה EpCAM+ CTCs ב-60% מ-42 חולי HCC ומצא מתאם משמעותי בין שני החיוביות שיעור ומספר CTCs עם שלב TNM.65 Guo וחב' מצאו שציון PCR שמקורו ב-CTC היה מוגבר ב-125/171 (73%) חולים שרמת ה-AFP שלהם הייתה <20 ng/mL עם רגישות של 72.5% ו- ספציפיות של 95.0%, בהשוואה ל-57.0% ו-90.0% ל-AFP בחתך של 20 ng/mL.66 השילוב של AFP ו-CTCs עשוי לשפר את זיהוי HCC.45 מאמינים כי ל-CTCs יש יתרון על AFP בהקרנה מוקדמת של קבוצות בסיכון גבוה עבור HCC. עם זאת, זיהוי CTC המבוסס על סמנים משולב יכול להגביר את שיעור החיוביות.54 תערובת של נוגדנים נגד ASGPR ו-CPS1 השיגה שיעור זיהוי CTC של 91% בחולי HCC.63 Zhang וחב' השתמשו ב-CTC-Chip עם נוגדנים נגד ASGPR, P -CK ו-CPS1, והבדיל בין חולי HCC מאלו עם מחלת כבד שפירה או סרטן שאינו HCC בשיעור של 100%.64 מחקר של Wang זיהה EpCAM+ CTCs ב-60% מ-42 חולי HCC ומצא מתאם משמעותי בין שני החיוביות שיעור ומספר CTCs עם שלב TNM.65 Guo וחב' מצאו שציון PCR שמקורו ב-CTC היה מוגבר ב-125/171 (73%) חולים שרמת ה-AFP שלהם הייתה <20 ng/mL עם רגישות של 72.5% ו- ספציפיות של 95.0%, בהשוואה ל-57.0% ו-90.0% ל-AFP בחתך של 20 ng/mL.66 השילוב של AFP ו-CTCs עשוי לשפר את זיהוי HCC.45 מאמינים כי ל-CTCs יש יתרון על AFP בהקרנה מוקדמת של קבוצות בסיכון גבוה ל-HCC.עם זאת, זיהוי משולב של CTCs מבוסס סמן עשוי להגדיל את אחוז התוצאות החיוביות.54 תערובת של נוגדנים נגד ASGPR ו-CPS1 השיגה שיעור זיהוי CTC של 91% בחולים עם HCC.63 Zhang et al.השתמשו ב-CTC-Chip עם נוגדנים נגד ASGPR, P-CK ו-CPS1, וכן הבחינו בין חולים עם HCC לבין אלו עם מחלת כבד שפירה או ללא HCC בשיעור של 100%.частота и количество ЦОК со стадией TNM.65 Guo и соавторы обнаружили, что показатель ПЦР, полученный из ЦОК, был повышен у 125/171 (73%) пациентов, у которых уровень АФП был <20 нг/мл с чувствительностью 72,5% и специфичность 95,0% по сравнению с 57,0% и 90,0% для АФП при пороговом уровне 20 нг/мл.66 Комбинация АФП и ЦОК может улучшить обнаружение ГЦК.45 Считается, что ЦОК имеют преимущество перед АФП при раннем скрининге групп. תדירות ומספר של CTCs עם שלב TNM.65 Guo וחב' מצאו שה-PCR שנגזר מ-CTCs היה מוגבר ב-125/171 (73%) חולים עם רמות AFP <20 ng/mL עם רגישות של 72.5% וספציפיות של 95.0% בהשוואה ל-57.0% ו-90.0% ל-AFP ברמת חתך של 20 ng/mL.66 השילוב של AFP ו-CTCs עשוי לשפר את הזיהוי של HCC.45 CTCs נחשבים כבעלי יתרון על AFP בהקרנה מוקדמת קבוצות.עם סיכון גבוה ל-HCC.עם זאת, זיהוי משולב מבוסס סמן של CTCs עשוי להגדיל את אחוז התוצאות החיוביות.54 תערובת של נוגדנים נגד ASGPR ו-CPS1 השיגה שיעור זיהוי CTC של 91% בחולים עם HCC.63 Zhang et al.השתמשו בשבבי CTC עם נוגדנים נגד ASGPR, P-CK ו-CPS1 והבדיל בין חולים עם HCC לבין מחלת כבד שפירה ולא-HCC עם 100%.64 המחקר של וואנג זיהה 60% מ-EPCAM+ CTC ב-42 חולי HCC ומצא מתאם מובהק בין שכיחות ומספר CTCs בשלב TNM. 65 גואו 等 人 发现 ， 在 AFP 水平 <20 ng/ml 的 125/171 (73%) 名 患者 中 ， CTC 衍生 的 PCR 评分 升高 ， 为 72.5%， 特异性 为 95.0%， 而 而 在 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 在 在 在 在 在 在 在 在 在 在 在 在 在 在 截止值为20 ng/mL 时的特异性为57.0% 和90.0%。 65 גואו 等 人 发现 在 在 在 水平 <20 ng/ml 的 125/171 (73%) 名 患者 ， ， CTC 衍生 PCR 评分 ， 敏感性 为 为 为 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 衍生 衍生 衍生 衍生 衍生 衍生 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为.截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止 截止值 为 20ng/ml 时 的 特异性 为 57.0% 和 90.0%。65 Guo et al.обнаружили, что у 125/171 (73%) пациентов с уровнем АФП <20 нг/мл показатели ПЦР, полученные с помощью ЦОК, были повышены с чувствительностью 72,5% и специфичностью 95,0%, в то время как АФП на уровне отсечки Специфичность составляла 20 нг/мл. מצא כי ב-125/171 (73%) חולים עם רמות AFP <20 ng/mL, ערכי PCR שמקורם ב-CTC עלו ברגישות של 72.5% ובספציפיות של 95.0%, בעוד ש-AFP היה ב-cut-off specificity היה 20 ng/mL.ml היה 57.0% ו-90.0%.66 השילוב של ORP ו-CTC משפר את זיהוי HCC.45 CTCs נחשבים עדיפים על AFP בסריקה מוקדמת של אוכלוסיות HCC בסיכון גבוה.לפיכך, עבור קבוצות HCC חיוביות ל-CTC ובסיכון גבוה, יש לשלב בדיקות CTC באופן שגרתי עם אולטרסאונד וזיהוי AFP.עם זאת, CTCs נחשבים מנבאים חשובים של גרורות והישנות הגידול, וזיהוי CTCs אינו מומלץ באופן עצמאי ככלי אבחון.62 לכן, CTC עשוי לשמש כסמן ביולוגי מנבא טוב יותר מאשר סמנים אחרים הנמצאים בשימוש כיום. Zhou וחב' מצאו כי מטופלים עם מספר מוגבר של EpCAM+ CTCs ותאי T רגולטוריים הראו סיכון גבוה יותר לפתח הישנות HCC, מאשר אלו עם מספר נמוך של CTCs, עם יחס הישנות של 66.7% לעומת 10.3% (P < 0.001).67 מחקר דומה דווח על ידי Zhong וחב'.68 בנוסף, Qi מצא כי 101 מתוך 112 חולים (90.81%) עם HCC, כולל אלו עם מחלה בשלב מוקדם, היו חיוביים ל-CTC וכי גושים קטנים מאוד של HCC זוהו לאחר 3 עד 5 חודשי מעקב. Zhou וחב' מצאו כי מטופלים עם מספר מוגבר של EpCAM+ CTCs ותאי T רגולטוריים הראו סיכון גבוה יותר לפתח הישנות HCC מאשר אלו עם מספר נמוך של CTCs, עם יחס הישנות של 66.7% לעומת 10.3% (P < 0.001).67 A מחקר דומה דווח על ידי Zhong וחב'.68 בנוסף, Qi מצא כי 101 מתוך 112 חולים (90.81%) עם HCC, כולל אלו עם מחלה בשלב מוקדם, היו חיוביים ל-CTC וכי גושים קטנים מאוד של HCC זוהו לאחר 3 עד 5 חודשי מעקב. Чжоу и др.обнаружили, что у пациентов с повышенным количеством ЦОК EpCAM+ и регуляторных Т-клеток риск развития рецидива ГЦК был выше, чем у пациентов с низким количеством ЦОК, с коэффициентом рецидивов 66,7% против 10,3% (P <0,001)67. Zhou וחב' מצאו שלמטופלים עם רמות גבוהות של EpCAM+ CTC ותאי T רגולטוריים היו סיכון גבוה יותר להישנות HCC בהשוואה לאלו עם CTC נמוכים, עם שיעור הישנות של 66.7% לעומת 10.3% (P<0.001 )67.מחקר דומה בוצע על ידי Zhong et al.68. בנוסף, Qi מצא כי 101 מתוך 112 חולים (90.81%) עם HCC, כולל אלו עם מחלה מוקדמת, היו בעלי CTC, וכי גושים קטנים מאוד של HCC זוהו לאחר 3 עד 5 חודשים של מעקב. Zhou 等 人 发现 ， 与 CTC 数量 较 少 的 患者 相比 ， EPCAM+ CTC 和 调节性 T 细胞 数量 升高 的 患者 发生 HCC 复发 的 风险 更 ， ， 复发率 为 为 66.7% 和 10.3% (p <0.001) Zhou 等 人 发现 与 与 CTC 数量 少 的 患者 相比 ， EPCAM+ CTC 和 T 细胞 数量 的 患者 发生 HCC 复发 风险 更 ， 复发率 分别 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为 为p <0.001)。。... Чжоу и др.обнаружили, что пациенты с повышенным количеством ЦОК EpCAM+ и регуляторных Т-клеток имели более высокий риск рецидива ГЦК по сравнению с пациентами с меньшим количеством ЦОК, с частотой рецидивов 66,7% и 10,3% соответственно (P <0,001). ג'ואו ואחרים.מצאו שלמטופלים עם CTCs מוגבר של EpCAM+ ותאי T רגולטוריים היה סיכון גבוה יותר להישנות HCC בהשוואה לחולים עם פחות CTCs, עם שיעורי הישנות של 66.7% ו-10.3%, בהתאמה (P <0.001).מחקר דומה דווח על ידי Zhong et al.68 בנוסף, Qi מצא כי ל-101 מתוך 112 חולי HCC (90.81%), כולל חולים עם מחלה מוקדמת, היו תוצאות CTC חיוביות ומצאו גושים קטנים מאוד של HCC לאחר 3 ביקורים.תצפית עד 5 חודשים.הם גם מצאו CTCs ב-12 חולים עם זיהום HBV כרוני ומצאו גידולי HCC קטנים בתוך 5 חודשים ב-2 חולים חיוביים ל-CTC.69 לפיכך, ניתן להשתמש ב-CTC כדי לחזות HCC, 70 אך ניתן להשתמש בהם באופן שגרתי יותר כסמנים ביולוגיים מנבאים.
כמו cfDNA, cfRNA משתחרר לזרם הדם דרך מערכות שונות.מולקולות אלו בדם ההיקפי מייצגות את הרקמה הסרטנית שמקורה.בהשוואה לסמנים שזוהו בשיטות לא פולשניות, cfRNAs מוסדרים יותר דינמי, ספציפיים לרקמות ושופעים בסביבה החוץ-תאית.המשמעות והערך האבחנתי של 71 miRNAs (miRNAs) ב-HCC דווחו במחקרים רבים.miRNAs הם RNA אנדוגניים שאינם מקודדים (ncRNAs) המווסתים פעילויות ביולוגיות מולקולריות שונות על ידי עיכוב התרגום של RNA שליח מטרה (mRNA).miRNAs ממוקמים בגופים אפופטוטיים המובלעים באקסוזומים, אך הם יכולים גם להיקשר ביציבות לחלבוני סרום ולשומנים בדם היקפי וניתן להשתמש בהם כדי להעריך HCC.microRNAs מעורבים בהתחדשות הכבד, מטבוליזם של שומנים, אפופטוזיס, דלקת והתפתחות HCC.72 miRNAs אונקוגניים כגון miR-21, miR-155 ו-miR-221 מוכרים היטב ב-HCC.בפרט, miR-21 ממלא תפקיד מפתח בסינתזה של קולגן במטריקס החוץ-תאי ובפיברוזיס ומקדם קרצינוגנזה בכבד על ידי הפעלת תאי גזע המטופואטיים.72,73 miRNAs מדכאי גידולים ב-HCC כוללים miRNA-122, miRNA-29, משפחת Let-7 ומשפחת miRNA-15.משפחת Let-7 מורכבת ממירנ"א רבים של מדכאי גידולים המכוונים למשפחת ה-RAS.משפחת miR-15 כוללת את miR-15a, miR-15b, miR-16, miR-195 ו-miR-497, שיש להם רצפים משלימים ל-mRNA מסוימים.בנוסף, RNAs ארוכים שאינם מקודדים (lncRNAs) ו-RNAs מעגליים (cirRNAs) חשובים גם הם להקרנה מוקדמת של HCC.lncRNAs מייצגים את המחלקה הרחבה ביותר של ncRNAs, כולל ncRNA דמויי mRNA, והם מעורבים בפתוגנזה של מחלות אנושיות רבות.LncRNAs ממלאים תפקיד רגולטורי במיקרו-סביבה בכבד ובמחלות כבד כרוניות.74 CircRNAs הם גם מחלקה של ncRNAs עם פונקציות מרובות בוויסות ביטוי הגנים.לאחרונה, circRNAs נחשבו ככלי אבחון עבור HCC.
ל-RNA חופשי במחזור יש יציבות יוצאת דופן, כולל עמידות לטמפרטורה, pH ו-RNase, מה שהופך את הבידוד של fnRNA מדם היקפי פחות מייגע באמצעות שיטות טיהור RNA סטנדרטיות.השיטות הנפוצות ביותר כוללות NGS, microarray ו-RT-qPCR.NGS מאפשר למדוד מיקרו-RNA בכל הגנום.עם זאת, שיטה זו יקרה והניתוח אינו סטנדרטי.לעומת זאת, RT-qPCR הוא זול, מגביר במהירות חומצות גרעין, ומציע יתרונות רבים כגון רגישות גבוהה יותר, דיוק גבוה יותר, טווח דינמי רחב יותר ודורש פחות דגימות.מיקרו-מערכים הם שיטה נוספת המשמשת לזיהוי מירנה המבוססת על הכלאה רגישה וספציפית של מירנאי מטרה עם בדיקות DNA משלימות, 75 אך ניתוח נתוני מיקרו-מערך גוזל זמן רב.
דווח כי מחזורי miR-122 ו-Let-7 עשויים להיות שימושיים באבחון HCC בשלב מוקדם בקבוצות בסיכון גבוה, סמנים בחולים עם גושים קדם ממאירים הקשורים ל-HBV ו-HCC בשלב מוקדם.76 Cai et al.מצא שבני משפחת Let-7 (miR-92, miR-122, miR-125b, miR-143, miR-192, miR-16, miR-126 ו-miR-199a/b) נמצאים בסיכון למחלות כרוניות HCC בחולים עם הפטיטיס.משפחת Let-7 יכולה לשמש כסמן ביולוגי יעיל לניבוי התפתחות HCC בקבוצות בסיכון גבוה הקשורות להפטיטיס כרונית C. ל-77 miR-122 יש דיוק אבחוני גבוה בזיהוי מוקדם של HCC בחולים עם שחמת כבד.78 סרום במחזור MiR-107 הוערך גם בשלבים המוקדמים של HCC, 79 והראה פוטנציאל טוב באוכלוסיות בסיכון גבוה.Zhou וחב' דיווחו כי פאנל של miRNAs (miR-122, miR-192, miR-21, miR-223, miR-26a, miR-27a ו-miR-801) יכול להבדיל בין HCC לבין הפטיטיס B כרונית (CHB) ושחמת שחמת הרגישות הייתה 79.1% ו-75%, וספציפיות 76.4% ו-91.1%, בהתאמה.80 ב-HCC הקשור ל-HBV, מצאנו כי רמות miR150 הופחתו משמעותית בהשוואה לאלו בחולי HBV כרוניים ללא HCC (רגישות 79.1%, סגוליות 76.5%).-224 היה מוגבר ב-HCC בהשוואה לביקורות בריאות, וניתוחי תת-קבוצות הראו רמות גבוהות יותר בחולים עם HCC הקשורים ל-HBV.חולי שחמת ו-HCC הקשורים להפטיטיס B זיהו מסווג siRNA המכיל שבעה siRNAs בעלי ביטוי דיפרנציאלי שיכול לזהות HCC בבקרות שונות;טווח AUC בהקרנה מוקדמת טוב יותר ממתנדבי AFP.הם מצאו כי ארבעה miRNAs (miR-1972, miR-193a-5p, miR-214-3p ו-miR-365a-3p) יכולים להבחין בין חולים עם HCC לבין חולים ללא HCC.חמישה miRNAs המביעים יתר (miR-122-5p, miR-125b-5p, miR-885-5p, miR-100-5p ו-miR-148a-3p) נחשבים לזיהומים פוטנציאליים של HBV ב-HCC, שחמת וסמנים ביולוגיים CHB, במיוחד miR-34a-5p עשוי להיות סמנים ביולוגיים לשחמת כבד,85 ועשויים להיות סמנים ביולוגיים פוטנציאליים לבדיקה מוקדמת של HCC באוכלוסיות בסיכון גבוה.ה-lncRNA הנחקר ביותר ב-HCC מופעל מאוד בסרטן הכבד (HULC).מחקרים אחרים הראו כי HULC במחזור בחולי HCC יכול לשמש כסמן אבחנתי מכיוון ש-lncRNA זה מווסת מאוד בחולי HCC בהשוואה לאנשים בריאים.71,86 בין שאר ה-lnRNAs, LINC00152 נחשב ל-lncRNA האבחנתי הטוב ביותר בשל ה-AUC הגבוה, הרגישות והספציפיות שלו.86 במחקר אחד, ביטוי דם היקפי של LINC00152 עלה בהדרגה מביקורות בריאות רגילות לחולים עם CHB ושחמת, ולבסוף היה הגבוה ביותר ב-HCC.מחקרים על הביטוי של circSMARCA5 בפלזמה של חולים עם HCC הראו ירידה מתקדמת בביטוי ב-HCC החל מדלקת כבד ועד לשחמת ונגעים טרום סרטניים.87 ניתוח של עקומות ROC אישרה את הפוטנציאל של circRNAs אלה בהבחנה בין חולים עם הפטיטיס או שחמת כבד מאלו עם HCC, במיוחד אלה עם רמות AFP מתחת ל-200 ng/mL.בנוסף, Zhu ניתח 13,617 RNAs מחזוריים בדגימות פלזמה מחולי HCC הקשורים ל-HBV ואישר ש-6 RNAs מחזוריים באו לידי ביטוי שונה בשחמת HCC ושחמת HBV, מה שמצביע על כך ש-cRNA עשוי להיות מועיל.סמנים לבדיקה מוקדמת של קבוצות בסיכון גבוה כגון אלו הקשורות למחלות כבד, חולי טרשת.88
אקסוזומים הם שלפוחית ​​ממברנה בקוטר 40-160 ננומטר;שלפוחיות תוך-תאיות מרובות מתמזגות עם קרום התא ומשתחררות לתוך המטריצה ​​החוץ-תאית.הם מכילים רכיבים פעילים רבים, כולל שומנים, חלבונים, RNA ו-DNA, והם ממלאים תפקיד מפתח בתקשורת בין תאים, הן תאי HCC והן תאים שאינם HCC.89,90 אקסוזומים מווסתים את התקדמות ה-HCC על ידי הפעלת פיברובלסטים הפטוציטים ותאי סטלט, תאי חיסון, הפטוציטים נורמליים ותאי HCC.91 במיקרו-סביבת הגידול, תאי הגידול מייצרים מספר רב של אקסוזומים הנישאים מתאי סרטן לתאים לא בשלים, אשר בתורם מעורבים באונקוגנזה, בפירוק ובאותות תאי.92 מחקרים הראו שאקסוזומים יכולים להעביר אונקוגנים לתאים נורמליים במהלך תהליכים פתולוגיים, שעשוי להיות אחד מהמנגנונים של פלישת גידולים וגרורות.93 התפקיד של אקסוזומים בהתקדמות הסרטן עשוי להיות דינמי וספציפי לסוג הסרטן, 89 אקסוזומים עשויים להיות מופנמים על ידי תאים סמוכים או מרוחקים כדי לווסת גני מטרה מרובים בתאים המקבלים שעשויים להיות מעורבים ביוני תקשורת בין תאיים ובאינטראקציות של מיקרו-סביבה תאית, מתווך איתות ומטבוליזם תאי.94 מאפיינים ושינויים דינמיים של מולקולות מטען אקסוזום משקפים ישירות את המאפיינים והשינויים הדינמיים של תאי הגידול של ההורים, 95 המהווה גם בסיס לשימוש באקסוזומים באבחון ובפרוגנוזה של סרטן, כמו גם לניבוי תגובה אינדיבידואלית לטיפול אנטי-סרטני. ..96
שיטות מעבדה מסורתיות לבידוד וניתוח אקסוזומים הן מורכבות, רב-שלביות וגוזלות זמן, כולל אולטרה צנטריפוגה, סינון, כרומטוגרפיה של אי הכללת גודל, טיהור אימונופיניות, ווסטרן סופג, בדיקת אימונוסורבנט מקושרת אנזים (ELISA), PCR וניתוח זרימה.מערכות ממוזערות ופלטפורמות מעבדה-על-שבב המשתמשות במיקרו/ננוטכנולוגיה מפותחות באופן נרחב לבידוד מהיר ונוח באתר של אקסוזומים.ניתוח מעקב ננו-חלקיקים (NTA) היא שיטה בשימוש נרחב לאפיון הגודל והריכוז של אקסוזומים, כולל שיטות כגון ננו-חלקיקים מגנטיים ופוליהידרוקסי-אלקנואטים.שיטות מיקרופלואידיות ואלקטרוכימיות יכולות גם לזהות במהירות אקסוזומים בתשואות גבוהות.
חלבונים אקזומליים הם סמנים חשובים לאבחון של HCC.במחקר Arbelaiz, רמת ה-98 RasGAP SH3 binding protein (G3BP) וקולטן אימונוגלובולינים פולימריים (PIGR) עלתה משמעותית באקסוזומים שמקורם ב-HCC, והיעילות המשולבת המשוערת של שני החלבונים הייתה עדיפה על זו של AFP.עומס ברזל הוא גורם חשוב התורם להתפתחות HCC.Tseng דיווח כי הפצידין עשוי למלא תפקיד מפתח בעמידות ל-HCC.ל-99 אקסוזומים שמקורם בסרה של חולי HCC היה מספר העתקים גבוה משמעותית של גרסאות mRNA של hepcidin בהשוואה לעמיתיהם הבריאים, מה שמצביע על כך שהpcidin עשוי להיות סמן ביולוגי אבחנתי חדשני ל-HCC.החלבון 14-3-3ζ באקסוזומים המיוצר על ידי 100 HCC יכול להפחית הפעלה, שגשוג והתמיינות של תאי T ויכול לגרום לשינוי תאי T לתאי T מווסתים, וכתוצאה מכך דלדול תאי T.101 זה נתמך על ידי מספר מחקרים שחקרו התחמקות מגידולים ממעקב חיסוני, 102 שעשוי לתרום להיווצרות גידולים של HCC.
בנוסף לנוכחות של ecRNA בפלזמה או בסרום, ניתן להשתמש באקסוזומים מועשרים ב-RNA לשלב לא פולשני בזמן אמת בהקרנת גידול מוקדמת ולקביעת התפתחות הגידול והתגובה לטיפול.רמת ה-miRNA-21 האקסוזומלית בסרום הדם בקבוצת HCC הייתה גבוהה פי 2.21 מאשר בקבוצת ה-CHB, ובקבוצת HCC הייתה גבוהה פי 5.57 מאשר באוכלוסייה הבריאה.במחקר Wang, אקסוזומים העלו משמעותית את HCC בהשוואה לחולים שחמת שחמת עם ערכי AUC של 0.83 (95% CI 0.74-0.93) ו-0.94 (95% CI 0.88-1.00).104 הנתונים שהתקבלו הבהירו את המעורבות של מולקולות מטען אקסזומליות ספציפיות בוויסות האונקוגנזה והתקדמות HCC.105 ביטוי בסרום של miR-221, miR-103, miR-181c, miR-181a, miR-93 ו-miR-26a עקבי.וגרורות, ורמות miR21 היו גבוהות בהרבה בחולי HCC מאשר בבקרות בריאים וגם בחולי CHB.102 ל-LncRNA היה ערך אבחוני פוטנציאלי ב-HCC.מחקרים הראו שלאקסוזומים שמקורם בסרה של חולי HCC יש רמות גבוהות יותר באופן משמעותי של LINC00161, LINC000635 ו-lncRNA המופעלים על ידי טרנספורמציה של גורם גדילה-β מאשר בחולים ללא HCC, ו-lncRNAs אלו קשורים מאוד לשלב ה-TNM ולנפח הגידול.110 Conigliaro et al.אקסוזומים CD90+ נמצאו כמבטאים רמות גבוהות של lncRNAH19, אשר העלו באופן משמעותי את שחרור גורם הגדילה של כלי הדם (VEGF) וייצור קולטן VEGF-R1, ובכך מעורר אנגיוגנזה.93 CircRNAs הם סוג נוסף של ncRNAs אקזומליים - מתבטאים ברמות נמוכות אך יציבות על פני מינים, circRNAs מראים גם ספציפיות לסוג התא, סוג הרקמה, שלב ההתפתחות והפעילות הרגולטורית.111 circRNAs הם סמנים ביולוגיים אבחנתיים לסרטן מוקדם וזעיר פולשני.112 ניסויים קליניים אחרונים הראו שהספציפיות של מירנאים בודדים בחיזוי HCC אינה אידיאלית.לכן, זיהוי מורכב באמצעות מבחני מרובים (למשל, miR-122 ו-miR-48a בשילוב עם AFP) עשוי לשפר את הזיהוי של HCC מוקדם ואת ההבחנה של HCC משחמת.100
חולים עם CHB ושחמת כבד הם הקבוצה הנפוצה ביותר בסיכון גבוה לפתח HCC.עבור קבוצות בסיכון גבוה, לאחר שהושגה תגובה וירולוגית מתמשכת, יש לפתח אסטרטגיית מעקב חסכונית המבוססת על סיכון HCC, וסקר מוקדם הוא המפתח לשיפור האבחון והטיפול ב-HCC עם יחס עלות-תועלת גבוה2 ..לשיטות בדיקה מוקדמת לסרטן יש מגבלות רבות: שיטות סקר מוקדם יעילות לא פותחו לרוב סוגי הסרטן, וההיצמדות לרוב נמוכה.בהשוואה לשיטות סקר מוקדם מסורתיות, לטכנולוגיית ביופסיה נוזלית יש יתרונות ברורים: קלות דגימה, זיהוי panrac, יכולת שחזור טובה של הדגימה ותגובה יעילה להטרוגניות הגידול.בהתחשב בעלות-תועלת של השיטות הקשורות לביופסיה נוזלית, השימוש בהן בהקרנת HCC לא נבדק באופן שגרתי.למרות ההתקדמות בזיהוי מדויק ברמה המולקולרית, ביופסיית נוזלים היא יקרה לאיתור HCC בחולי מטרה, מה שמגביל את השימוש הנרחב בה בהשוואה להליכי הדמיה ספציפיים כגון אולטרסאונד והדמיית תהודה מגנטית.113,114 עם זאת, מחקר קודם הראה כי ביופסיה נוזלית הראתה יתרון משמעותי במונחים של שנות חיים מותאמות לאיכות (QALYs).115 היתרונות של ביופסיה נוזלית בקרצינומה מוקדמת של הקיבה והאף הוכחו גם כן.116,117 ההשקפה הנוכחית היא שביופסיה נוזלית יכולה להשלים סמנים ביולוגיים בסרום וסקר רדיולוגי באיתור ואבחון של גידולים.117 118
על פי הספרות העדכנית, טכנולוגיית ביופסיית נוזלים הראתה רגישות וסגוליות גבוהות יותר באופן משמעותי בסריקה מוקדמת של קבוצות בסיכון גבוה לסרטן הכבד.ללא קשר לסוג הביופסיה הנוזלית, היא יכולה להבחין בין HCC לבין אנשים בסיכון גבוה ללא HCC, מה שמרמז על חשיבותה של בדיקה מוקדמת שכן הבדלים בין אנשים בסיכון גבוה לבריאים ניכרים.ל-ctDNA יש זמן מחצית חיים קצר וניתן להשתמש בו כדי לזהות HCC, כך שכל שינוי ב-cDNA שמקורו בגידול יכול לספק עדות קונקרטית בזמן אמת להתקדמות הגידול, במיוחד עבור גידולים קטנים.רמה גבוהה של ctDNA מצביעה על התפתחות והתפשטות של סרטן ומהווה אינדיקטור מוקדם להתקדמות והישנות.בנוסף, על סמך תוצאות ה-ctDNA, המטופלים יכולים לקבל טיפול ומעקב פרטניים.119 אתרי מתילציה ספציפיים עשויים להיות סמן טוב יותר מ-AFP לזיהוי מוקדם של HCC וגושים שחמת הכבד.במקרים הניתנים לכריתה של HCC, רמות גבוהות של cDNA מעידות על פלישה מיקרו-וסקולרית והישנות לאחר הניתוח וגרורות.שינויים במספר העותקים קשורים להישרדותם של חולים עם HCC.ניתן להניח שהערכת cDNA עשויה להיות מעורבת בטיפול הכולל של HCC, ו-cDNA יכול לשמש אינדיקטור יעיל לאפנון טיפולי.סמנים המבוססים על מוטציות גנטיות ספציפיות ב-ctDNA אומצו על ידי הנחיות קליניות כדי לחזות יעילות ולנטר עמידות לתרופות.בדיקת ctDNA עשויה להיות כלי הביופסיה הנוזלי השימושי ביותר להקרנה מוקדמת.CTCs גם ממלאים תפקיד מפתח במיון מוקדם של קבוצות HCC בסיכון גבוה.לסמנים שונים של CTCs הקשורים ל-HCC יש חשיבות מיוחדת בהופעה, התפתחות והישנות של HCC.בתור שלפוחית ​​ממברנה, אקסוזומים מעורבים בתקשורת בין תאית, במיוחד בתאי HCC.microRNAs במחזור יציבים בדם ולכן עשויים להיות שימושיים יותר להקרנה מוקדמת של HCC.בהדרגה, התגלו חלבונים אקזומליים ואקסוזומים עשירים ב-RNA, ויעילותם הניבוי עבור HCC אוששה.מעניין לציין שאטיולוגיות שונות של HCC עשויות להיות קשורות גם למוטציות שונות, כך שנוכל לבחור סמנים ביולוגיים שונים להקרנה מוקדמת בהתבסס על אטיולוגיות שונות של HCC.120
עם זאת, הטכניקות הנוכחיות של ביופסיית נוזלים מוטלות בספק מבחינת יציבות ואינן יכולות לבצע באופן עצמאי סקר מוקדם או ניטור של HCC, אך עדיין יכולות להשלים סקר ואבחון אינדיבידואליים.121 כצורה של ביופסיה נוזלית, לזיהוי והדמיה של ctDNA, CTC, cfRNA ו-AFP או PIVKA-II יש יישומים מבטיחים באבחון מוקדם ובפרוגנוזה של HCC.עם זאת, עדיין נותר להבהיר את המנגנון המדויק של שחרור ctDNA לדם.חשיפת התכונות הביולוגיות הבסיסיות של ctDNA עשויה להקל על השימוש בו כסמן.הכמות הקטנה של ctDNA במחזור הדם ודרישות טיפול קפדניות בדגימות הן אתגרים ליישום הקליני של זיהוי cDNA ב-HCC.בנוסף, למוטציות גנטיות אין תכונות ספציפיות המאפשרות זיהוי מדויק של חומרים מסרטנים.מכיוון שמספר רב של וריאנטים גנטיים וסומאטיים קיימים גם ברקמות נורמליות, מוטציות גנטיות שזוהו על ידי ביופסיית נוזלים עשויות להיות שימושיות מוגבלת בהקרנה מוקדמת לאיתור HCC.122 המגבלות של יעדי גנים שימושיים מוגדרים היטב וסמנים ביולוגיים המסייעים להבדיל בין cDNA מ-DNA שאינו גידולי הם הנושאים החשובים ביותר בשימוש ב-cDNA.חוסר שימושיות של סמנים רגישים וספציפיים לזיהוי CTCs.נמצאו רק תאים ברי קיימא עם פוטנציאל גרורתי, והשילוב האופטימלי של סמנים מועשרים ב-CSC לא היה ברור.בידוד של CTCs לתרבות והערכת הפרופילים המוטציוניים שלהם היא גם משימה מאתגרת.עקב בעיות בזיהוי, בידוד וטיהור של אקסוזומים, המנגנון המולקולרי הספציפי עדיין לא ברור, ומחקרים קודמים על מנגנון האקסוזומים וה-HCC לא היו מעמיקים, והאופן שבו מיון miRNAs, lncRNAs וחלבונים לאקסוזומים , ולא ברור אם קליטת אקסוזום היא תהליך מסוג מסוים.השימוש באקסוזומים לאבחון וטיפול ב-HCC נמצא עדיין בשלב הפרה-קליני.היעדר סטנדרטיזציה של הליכי ביופסיה נוזלית, כגון סוג הצינורות המשמשים לאיסוף דם, נפח דם, אחסון ואיתור דגימות, בידוד והעשרה, עלול למנוע את השימוש בהן בפרקטיקה קלינית שגרתית עקב הבדלים בפרקטיקות בין מרכזים רפואיים.נותרה לחקור את היעילות של ביופסיה נוזלית בסריקה מוקדמת, אבחון, הערכת יעילות וחיזוי של HCC, במיוחד עבור קבוצות בסיכון גבוה.לטכנולוגיית ביופסיה נוזלית יש פוטנציאל גדול והיא צפויה להיות בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית של סרטן הכבד בעתיד הקרוב.
1. Sung H., Furley J., Siegel RL et al.סטטיסטיקת סרטן עולמית 2020: GLOBOCAN מעריכה שכיחות ותמותה מ-36 סוגי סרטן ב-185 מדינות.CA Cancer J Clin.2021;71(3):209-249.doi: 10.3322/caac.21660
2. מטה נציבות הבריאות הלאומית.קריטריונים לאבחון וטיפול בסרטן כבד ראשוני (מהדורת 2022) [J].Journal of Clinical Liver Diseases, 2022, 38(2): 288-303.doi: 10.3969/j.issn.1001-5256.2022.02.009
3. Zhou J, Sun H, Wang Z, et al.הנחיות לאבחון וטיפול בקרצינומה כבדית (מהדורת 2019).סרטן הכבד.2020;9(6):682-720.doi: 10.1159/000509424
4. Kokudo N, Takemura N, Hasegawa K, et al.הנחיות לתרגול קליני לקרצינומה הפטוצלולרית: האגודה היפנית למחלות כבד, 2017 (JSH-HCC 4th guidelines), עדכון 2019.מאגר מחלות כבד.2019;49(10):1109–1113.doi:10.1111/hepr.13411
5. Barrera-Saldana HA, Fernandez-Garza LE, Barrera-Barrera SA ביופסיה נוזלית במחלת כבד כרונית.אן הפטו.2021;20:100197.doi:10.1016/j.aohep.2020.03.008
6. Tai TKYu., Tan P.Kh.ביופסיה נוזלית של סרטן השד: סקירה ממוקדת.Arch Pathol Lab Med.2021;145(6):678–686.doi: 10.5858/arpa.2019-0559-RA
7. Kanval F., Singal AG Surveillance for hepatocellular carcinoma: שיטות עבודה מומלצות נוכחיות וכיוונים עתידיים.גסטרואנטרולוגיה.2019;157(1):54-64.doi:10.1053/j.gastro.2019.02.049
8. איגוד המחקר האירופי L, הארגון האירופי R, C Therapeutics.הנחיות קליניות EASL-EORTC: טיפול בקרצינומה הפטוצלולרית.ג'יי הפרין.2012;56(4):908–943.doi:10.1016/j.jhep.2011.12.001
9. Zhang G., Ha SA, Kim HK et al.ניתוח משולב של AFP ו-HCCR-1 כסמנים סרולוגיים שימושיים בקרצינומה כבדית קטנה: מחקר עוקבה פרוספקטיבי.דיס מארק.2012;32(4):265–271.doi: 10.3233/DMA-2011-0878
10. Chen S, Chen H, Gao S, et al.ביטוי דיפרנציאלי של פלזמה microRNA-125b במחלת כבד הקשורה לנגיף הפטיטיס B ופוטנציאל אבחון של קרצינומה הפטוצלולרית הנגרמת על ידי נגיף הפטיטיס B.מאגר מחלות כבד.2017;47(4):312-320.doi:10.1111/hepr.12739
11. Halle PR, Foster F., Kudo M. et al.ביולוגיה ומשמעות של אלפא-פטופרוטאין בקרצינומה של הכבד.כבד אינט.2019;39(12):2214–2229.doi: 10.1111/liv.14223
12. Omata M, Cheng AL, Kokudo N, et al.הנחיות קליניות לטיפול בקרצינומה הפטוצלולרית באזור אסיה-פסיפיק: עדכון 2017.הארגון הבינלאומי למחלות כבד.2017;11(4):317–370.doi: 10.1007/s12072-017-9799-9
13. Xu Fei, Zhang Li, He Wei et al.ערך אבחנתי של PIVKA-II בסרום לבד או בשילוב עם AFP בחולים סיניים עם קרצינומה כבדית.דיס מארק.2021;2021:8868370.doi: 10.1155/2021/8868370
14. Durin L., Praradines A., Basset S. et al.סרטן ריאות של תאים לא קטנים ביופסיית נוזל הומורלית ללא פלזמה: קרוב יותר לגידול!תָא.2020;9(11).doi: 10.3390/cells9112486
15. Mader S, Pantel K. ביופסיה נוזלית: מצב נוכחי וסיכויים עתידיים.טיפול Oncol Res.2017;40(7-8):404-408.doi: 10.1159/000478018
16. Palmirotta R, Lovero D, Cafforio P, et al.ביופסיית סרטן מבוססת נוזלים: כלי אבחון רב-מודאלי באונקולוגיה קלינית.עו"ד מד אונקול.2018;10:1758835918794630.doi: 10.1177/1758835918794630
17. Mandel P., Metais P. חומצות גרעין בפלזמה אנושית.CR Seances Soc Biol Fil.1948;142(3-4):241-243.
18. Mouliere F, Chandrananda D, Piskorz AM, et al.זיהוי מתקדם של DNA של גידול במחזור על ידי ניתוח גודל מקטע.המדע מתרגם רפואה.2018;10:466.doi:10.1126/scitranslmed.aat4921
19. Underhill HR, Kitzman JO, Hellwig C. et al.אורך קטע DNA של גידול במחזור.גנים של PLOS.2016;12(7):e1006162.doi:10.1371/journal.pgen.1006162
20. Cheng F, Su L, Qian C. Circulating tumor DNA: a biomarker מבטיח בביופסיה סרטנית מבוססת נוזל.גידול מטרה.2016;7(30):48832–48841.doi:10.18632/oncotarget.9453
21. Bettegovda S., Sauzen M., Leary RJ et al.זיהוי של DNA גידולי במחזור בשלבים מוקדמים ומאוחרים של ממאירות אנושית.המדע מתרגם רפואה.2014;6(224):224ra24.doi:10.1126/scitranslmed.3007094
22. Mehes G. ביופסיה נוזלית לניתוח חיזוי מוטציוני של סרטן מוצק: נקודת מבט של פתולוג.J ביוטכנולוגיה.2019;297:66-70.doi: 10.1016/j.jbiotec.2019.04.002
[PubMed] 23. Lenarts L, Tuveri S, Yatsenko T, et al.גילוי מוקדם של גידול על ידי בדיקת DNA פלזמה במחזור: הייפ או תקווה?המשפט הקליני הבלגי.2020;75(1):9-1 doi:10.1080/17843286.2019.1671653
24. Nishida N. השפעת וירוס הפטיטיס והזדקנות על מתילציה של DNA בקרצינוגנזה של כבד כבד.היסטופתולוגיה.2010;25(5):647–654.doi: 10.14670/HH-25.647