חֲדָשׁוֹת

תודה שביקרת ב-Nature.com.לגרסת הדפדפן שבה אתה משתמש יש תמיכת CSS מוגבלת.לקבלת החוויה הטובה ביותר, אנו ממליצים להשתמש בדפדפן מעודכן (או להשבית את מצב תאימות ב-Internet Explorer).בינתיים, כדי להבטיח תמיכה מתמשכת, נעבד את האתר ללא סגנונות ו-JavaScript.
בדקנו את הערך של ניטור אולטרסאונד דינמי ליד המיטה של ​​קוטר הווריד הנבוב התחתון (IVCD) וקריסת הרחה (אינדקס התמוטטות הווריד הנבוב התחתון [IVCCI]) בניהול התייבשות בחולים בטיפול חלופי כליות משולב (CRRT).אי ספיקת לב ואי ספיקת לב חריפה.סה"כ נבחרו 90 חולים עם אי ספיקת כליות ואי ספיקת לב חריפה שקיבלו CRRT ביחידה לטיפול נמרץ (ICU) מינואר 2019 עד יוני 2021. על פי שיטות שונות להערכת נפח הדם, חולקו החולים באופן אקראי לקבוצת אולטרסאונד, קבוצת ניסיון וקבוצת ביקורת.השווינו רמות קריאטינין, אשלגן ו-N-terminal natriuretic peptide במוח (NT-proBNP), זמן עד לשיפור בתסמיני אי ספיקת לב, זמן עד CRRT, שימוש בהנשמה, משך השהייה בטיפול נמרץ, שימוש במכשירי כלי דם ותחלואה קבוצתית.אירועים לא רצויים. לא היו הבדלים משמעותיים ברמות קריאטינין, אשלגן ו-NT-proBNP בסרום בהשוואות זוגיות בין קבוצות לפני ואחרי CRRT (P>0.05). לא היו הבדלים משמעותיים ברמות קריאטינין, אשלגן ו-NT-proBNP בסרום בהשוואות זוגיות בין קבוצות לפני ואחרי CRRT (P>0.05). Не ыыо никаких сесенных разичий уровнх креатина в х х prf-н к к к х,... בת i. בת. .F-а-а-а->n ( לא היו הבדלים משמעותיים ברמות קריאטינין, אשלגן ו-NT-proBNP בסרום בהשוואות זוגיות בין קבוצות לפני ואחרי CRRT (P>0.05). CRRT前后各组血清肌酐、血钾、NT-proBNP水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。 CRRT前后各组血清肌酐、血钾、NT-proBNP水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。 (לא יכול להיות שזכיתי רווחים ברווחה של רווחים, רווחים ושירותים של NT-proBNP 5). לא היה הבדל משמעותי ברמות קריאטינין, אשלגן בסרום ו-NT-proBNP בסרום בין קבוצות לפני ואחרי CRRT (P>0.05).הזמן עד לשיפור בתסמיני אי ספיקת לב, זמן CRRT והשהייה לטיפול נמרץ היו נמוכים יותר בקבוצות האולטרסאונד והניסיון מאשר בקבוצת הביקורת; ההבדלים היו מובהקים סטטיסטית (P <0.05). ההבדלים היו מובהקים סטטיסטית (P <0.05). различия были статистически значимыми (P < 0,05). ההבדלים היו מובהקים סטטיסטית (P <0.05).差异有统计学意义（P < 0.05）.差异有统计学意义（P < 0.05）. Разница была статистически значимой (P <0,05). ההבדל היה מובהק סטטיסטית (P<0.05). משך השימוש במאווררים היה נמוך יותר בקבוצת האולטרסאונד והניסיון בהשוואה לקבוצת הביקורת, עם הבדל מובהק סטטיסטית בין האולטרסאונד לקבוצת הביקורת (P <0.05). משך השימוש במאווררים היה נמוך יותר בקבוצת האולטרסאונד והניסיון בהשוואה לקבוצת הביקורת, עם הבדל מובהק סטטיסטית בין האולטרסאונד לקבוצת הביקורת (P <0.05). Продолжительность использования ИВЛ была ниже в группах УЗИ и опыта по сравнению с контрольной группой со статистически значимой разницей между группами УЗИ и контроля (P <0,05). משך השימוש בהנשמה היה נמוך יותר בקבוצת האולטרסאונד והניסיון בהשוואה לקבוצת הביקורת, עם הבדל מובהק סטטיסטית בין האולטרסאונד לקבוצת הביקורת (P<0.05).超声组和体验组呼吸机使用时间低于对照组，超声组与对照组比较差弄比较差弄有 0. P < 0.05）. Время использования ИВЛ в группе УЗИ и опытной группе было меньше, чем в контрольной группе, а разница между группой УЗИ и контрольной группой была статистически значимой (P < 0,05). זמן השימוש בהנשמה בקבוצת ה- US ובקבוצת הניסוי היה קצר יותר מאשר בקבוצת הביקורת, וההבדל בין קבוצת ה- US לקבוצת הביקורת היה מובהק סטטיסטית (P < 0.05).זמן היישום של תרופות כלי דם הן בקבוצת האולטרסאונד והן בקבוצת הביקורת היה פחות מאשר בקבוצת הניסוי; ההבדל היה מובהק סטטיסטית (P <0.05). ההבדל היה מובהק סטטיסטית (P <0.05). Разница была статистически значимой (P <0,05). ההבדל היה מובהק סטטיסטית (P<0.05).差异有统计学意义（P < 0.05）.差异有统计学意义（P < 0.05）. Разница была статистически значимой (P <0,05). ההבדל היה מובהק סטטיסטית (P<0.05).לקבוצת האולטרסאונד הייתה שכיחות נמוכה יותר של תופעות לוואי בהשוואה לקבוצות הניסוי והביקורת; ההבדל היה מובהק סטטיסטית (P <0.05). ההבדל היה מובהק סטטיסטית (P <0.05). Разница была статистически значимой (P <0,05). ההבדל היה מובהק סטטיסטית (P<0.05).差异有统计学意义（P < 0.05）.差异有统计学意义（P < 0.05）. Разница была статистически значимой (P <0,05). ההבדל היה מובהק סטטיסטית (P<0.05).ניטור דינמי אולטרסאונד של EFA וקריסת אף יכול להעריך במדויק את מצב נפח הדם ולספק המלצות לתיקון התייבשות ב-CRRT והקלה מהירה על תסמינים של אי ספיקת לב בחולים עם אי ספיקת כליות ולב חריפה.
אי ספיקת כליות הקשורה לאי ספיקת לב חריפה היא מחלה קריטית מבחינה קלינית המאופיינת בהתקדמות מהירה של המחלה, אשפוז ממושך בבית החולים ותמותה גבוהה, מה שמאיים ברצינות על בטיחות החולה.בפרקטיקה הקלינית, אסטרטגיית הטיפול העיקרית היא הקלה בסימפטומים של אי ספיקת לב, לרבות קרדיוטוניים, משתנים ומרחיבים כלי דם.עם זאת, עקב אי ספיקת כליות, המטבוליטים המצטברים ונפח הדם בחולים אלו אינם יכולים להיות מופרשים דרך הכליות.יתר לחץ דם וגודש מגיבים לרוב בצורה גרועה למשתנים ולמרחיבי כלי דם קונבנציונליים בלבד, בעוד שטיפול חלופי כליות מתמשך (CRRT) יכול לתקן נזק לכליות באמצעות פינוי דם לב-ריאה, הסרה מתמשכת של מטבוליטים ונפח דם עודף מהגוף, ובכך להפחית אי ספיקת לב וכלי דם לפני הניתוח ולאחר הניתוח.פעילות גופנית המשפרת ביעילות את הסימפטומים והמצב הכללי של חולים עם אי ספיקת לב3.
עם זאת, השימוש הקליני ב-CRRT גורם פעמים רבות לסיבוכים שונים, שאחד המרכזיים שבהם הוא תת לחץ דם עורקי4,5.מחקרים הראו שמידת הפחתת נפח הדם היא גורם חשוב לשינויים בלחץ הדם במהלך CRRT.התייבשות מוגזמת ומהירה עולה על החזרת הנוזל הבין-מערכתי וכתוצאה מכך היפובולמיה יעילה ויתר לחץ דם6.הערכה נכונה של מצב נפח הדם של המטופל במהלך CRRT ותכנון משטר התייבשות אופטימלי הוא אתגר העומד בפני רופאים.
בשנים האחרונות נעשה שימוש בניטור אולטרסאונד של קוטר הווריד הנבוב (SVC) התחתון והשונות שלו (NSAID וקריסת ריח, מדד התמוטטות הווריד הנבוב התחתון [IVVC]) בגלל היתרונות האינטואיטיביים, המדויקים, הלא פולשניים והניתנים לשחזור שלו.מחקרים קודמים הציעו להשתמש ב-IVCD כמדד להערכת מצב נפח הדם בחולים7,8,9 אך ישנם פחות דיווחים על שימוש ב-CRRT בחולים עם אי ספיקת כליות מסובכת על ידי אי ספיקת לב חריפה.לפיכך, מטרתנו הייתה לחקור את היישום הקליני של ניטור דינמי ליד המיטה של ​​NSAIDs ו-NSAIDs כדי לתקן התייבשות במהלך CRRT בחולים עם אי ספיקת כליות מסובכת על ידי אי ספיקת לב חריפה.
מחקר זה אימץ תכנון מבוקר אקראי פרוספקטיבי ואושר על ידי ועדת האתיקה של מחקר ביו-רפואי של בית החולים השני של אוניברסיטת ננצ'אנג.המחקר נערך בהתאם להנחיות ותקנות רלוונטיות.כל המטופלים קיבלו מידע על היתרונות והסיכונים הפוטנציאליים.כל החולים קיבלו הסכמה מדעת בכתב.
בחרנו 90 חולים עם אי ספיקת כליות בשילוב עם אי ספיקת לב חריפה הדורשת CRRT אשר אושפזו ביחידה לטיפול נמרץ (ICU) של בית החולים שלנו מינואר 2019 עד יוני 2021. הגיל הממוצע של המשתתפים היה 68.23±11.בן 41, 28 נשים ו-62 גברים.
כללנו את המטופלים הבאים: (1) בני ≥18 שנים ו≤80 שנים;(2) הוסכם עם CRRT;(3) בהתאם ל"הנחיות ראשוניות לאבחון וטיפול באי ספיקת לב חריפה עם תוצאות כלליות משופרות במחלת כליות (2019)" קריטריונים לאבחון לאי ספיקת לב.
לא כללנו חולים עם כל אחד מהבאים: (1) היסטוריה של ממאירות או מחלה פסיכיאטרית;(2) היסטוריה של מחלת לב מולדת, קרדיומיופתיה היפרטרופית או יתר לחץ דם ריאתי;(3) פגיעה בתפקוד הקרישה במהלך 3 החודשים האחרונים.דימום קרביים או במערכת העיכול או התוויות נגד לטיפול בנוגדי קרישה הפרין;(4) זמן CRRT ≤ 12 שעות;(5) אולטרסאונד אינו יכול לזהות את הווריד הנבוב התחתון, וכתוצאה מכך חסרים נתונים;(6) הלם קרדיוגני או חלק פליטת לב ≤ 50%.
החולים חולקו אקראית לשלוש קבוצות (אולטרסאונד, ניסוי ובקרה) באמצעות טבלת מספרים אקראיים.כל קבוצה כללה 30 חולים.לא היו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין שלוש הקבוצות עבור מגדר, גיל, מצב פיזיולוגי חריף וסולם מחלות כרוניות II, ומאפייני המשתתפים היו דומים בין הקבוצות בתחילת המחקר (טבלה 1).
כדי להתחיל CRRT, הרופאים משכיבים את המטופל על הגב וחושפים את החזה והבטן.השטח מ-IVCD ועד לתהליך ה-xiphoid נמדד לאחר מכן באמצעות בדיקה של מערך קמור של 3.5 מגה-הרץ של מכשיר האולטרסאונד צבעוני דופלר כף יד Mindray M7.מחזורי נשימה מרובים תועדו באמצעות אולטרסאונד M-mode במרחק של 2.0 ס"מ מהלב הימני לאורך הווריד הנבוב התחתון.קוטר הנשיפה המקסימלי (IVCDmax) והקוטר המינימלי של הנשיפה (IVCDmin) נמדדו בו זמנית.IVCD מוגדר כ-IVCDmax ו-IVCDmax מחושב באמצעות הנוסחה הבאה: (IVCDmax-IVCDmin)/IVCDmax×100%.כל הבדיקות בוצעו על ידי צוות מומחי אולטרסאונד, המורכב מרופאים בעלי כישורי אולטרסאונד.כל הרופאים מקבלים את אותה הדרכת בקרת איכות כדי להבטיח איסוף יסודי של נתוני אולטרסאונד. בהתבסס על IVCD שנמדד על ידי רופא האולטרסאונד הראשי כערך האמיתי המקובל, הניתוח לפני הניסוי הצביע על שגיאה יחסית למדידות IVCD על ידי רופאים שונים של < 0.05 ושגיאה יחסית של מדידות IVCD על ידי אותו רופא בפרקי זמן שונים של < 0.02. בהתבסס על IVCD שנמדד על ידי רופא האולטרסאונד הראשי כערך האמיתי המקובל, הניתוח לפני הניסוי הצביע על שגיאה יחסית למדידות IVCD על ידי רופאים שונים של < 0.05 ושגיאה יחסית של מדידות IVCD על ידי אותו רופא בפרקי זמן שונים של < 0.02. На основании измеренного главным врачом УЗИ МЖК как условно истинного значения, предэкспериментальный анализ показал относительную погрешность измерения МЖК разными врачами < 0,05 и относительную погрешность измерения МЖК одним и тем же врачом в разные периоды времени < 0,02. בהתבסס על ה-MFA שנמדד על ידי הרופא האולטראסאונד הראשי כערך אמיתי מותנה, הניתוח הטרום ניסוי הראה שגיאה יחסית במדידת MFA על ידי רופאים שונים < 0.05 ושגיאה יחסית במדידת MFA על ידי אותו רופא בתקופות זמן שונות < 0.02 .以 超声 主任 医师 测量 的 ivcd 为 常规 真值 ， 实验 前 分析 表明 不同 医师 ivcd 测量 的 相对 误差 <0.05 ， 同 一 不同 时间 段 ivcd 测量 相对 误差 误差 <0.02。以 超声 主任 医师 测量 的 ivcd 为 常规 ， 实验 前 分析 表明 医师 医师 医师 vvcd 测量 的 误差 误差 误差 <0.05 ， 一 医师 不同 段 ivcd 测量 相对 相对 <0.02。 <0.02。 Принимая за условную истинную величину МЖК, измеренную главным врачом УЗИ, предэкспериментальный анализ показал, что относительная погрешность измерения МЖК разными врачами составляет <0,05, а относительная погрешность измерения МЖК одним и тем же врачом в разные периоды времени был <0,02. בהתייחס לערך אמיתי מותנה של ה-MFA שנמדד על ידי הרופא האולטרסאונד הראשי, הניתוח הטרום ניסוי הראה שהשגיאה היחסית של מדידת ה-MFA על ידי רופאים שונים היא <0.05, והשגיאה היחסית של מדידת ה-MFA על ידי אותו רופא ב פרקי זמן שונים היו <0.02.זמן המדידה עבור כל שיטה קולית הוא כ-10 עד 15 דקות.כל אינדיקטור נמדד 3 פעמים והערך הממוצע חושב.הרופאים תיקנו התייבשות לפי IVCD ו-IVCCI על ידי חזרה על ההליך לעיל כל 4 שעות עד להפסקת הטיפול ב-CRRT.
מצב נפח הדם הוערך על פי ההנחיות המעשיות של האגודה הבריטית לאקוקרדיוגרפיה10: IVCD ≤ 2.1 ס"מ עם IVCCI > 50%, מוגדר כמצב נפח נמוך; מצב נפח הדם הוערך על פי ההנחיות המעשיות של האגודה הבריטית לאקוקרדיוגרפיה10: IVCD ≤ 2.1 ס"מ עם IVCCI > 50%, מוגדר כמצב נפח נמוך; Статус объема крови оценивался в соответствии с практическими рекомендациями Британского общества эхокардиографии10: IVCD ≤ 2,1 см с IVCCI > 50%, что определялось как низкообъемный статус; מצב נפח הדם הוערך על פי המלצות התרגול של האגודה הבריטית לאקוקרדיוגרפיה10: IVCD ≤ 2.1 ס"מ עם IVCCI > 50%, שהוגדר כמצב נפח נמוך;核 על פי המדריך המעשי של הערכת מצב נפח הדם של אגודת האולטרסאונד בבריטניה10: IVCD ≤ 2.1 ס"מ 且IVCCI > 50%, מוגדר כמצב נפח נמוך; Оценка объема крови в соответствии с практическими рекомендациями Британского общества эхокардиографии10: IVCD ≤ 2,1 см и IVCCI > 50%, определяется как гиповолемический статус; הערכת נפח הדם לפי ההמלצות המעשיות של האגודה הבריטית לאקו-לב10: IVCD ≤ 2.1 ס"מ ו-IVCCI > 50%, מוגדר כמצב היפו-וולמי; IVCD ≤ 2.1 ס"מ עם IVCCI < 50% או IVCD > 2.1 ס"מ עם IVCCI > 50%, מוגדר כמצב נפח מאוזן; IVCD ≤ 2.1 ס"מ עם IVCCI < 50% או IVCD > 2.1 ס"מ עם IVCCI > 50%, מוגדר כמצב נפח מאוזן; IVCD ≤ 2,1 ס"מ על IVCCI < 50% או IVCD > 2,1 ס"מ על IVCCI > 50%, что определяется как состояние сбалансированног; IVCD ≤ 2.1 ס"מ עם IVCCI < 50% או IVCD > 2.1 ס"מ עם IVCCI > 50%, המוגדר כמצב מאוזן בנפח; IVCD ≤ 2.1 ס"מ 且IVCCI < 50% 或IVCD > 2.1 ס"מ 且IVCCI > 50%，定义为平衡容积状态； IVCD ≤ 2.1 ס"מ 且IVCCI < 50% או IVCD > 2.1 ס"מ 且IVCCI > 50%, מוגדר כמצב נפח מאוזן; IVCD ≤ 2,1 см и IVCCI <50% или IVCD> 2,1 см и IVCCI> 50%, определяемые как состояние равновесного объема; IVCD ≤ 2.1 ס"מ ו-IVCD < 50% או IVCD > 2.1 ס"מ ו-IVCCI > 50%, מוגדר כמצב של נפח שיווי משקל; ו-IVCD > 2.1 ס"מ עם IVCCI < 50%, מוגדר כמצב נפח גבוה. ו-IVCD > 2.1 ס"מ עם IVCCI < 50%, מוגדר כמצב נפח גבוה. ו IVCD > 2,1 см с IVCCI < 50%, что определяется как состояние большого объема. ו-IVCD > 2.1 ס"מ עם IVCCI < 50%, המוגדר כמצב נפח גבוה.和IVCD > 2.1 ס"מ 且IVCCI < 50%，定义为高容量状态。和IVCD > 2.1 ס"מ 且IVCCI < 50%, מוגדר כמצב קיבולת גבוהה. и IVCD > 2,1 см и IVCCI < 50%, что определяется как состояние большого объема. ו-IVCD > 2.1 ס"מ ו-IVCCI < 50%, המוגדר כמצב של נפח גדול.משתן יומי של אנשים בריאים הוא 1500-2000 מ"ל.לצורך נוחות החישובים, השתן היומי הרגיל מוגדר כ-1800 מ"ל, כאשר משתן ממוצע של 300 מ"ל כל 4 שעות.ניסויים ראשוניים קודמים הראו שאם נפח ההתייבשות עולה על נפח השתן הרגיל פי 4 במהלך 4 שעות במצב של נפח גבוה, תדירות הסיבוכים עולה באופן משמעותי;אם הוא חורג פי 2 מהנפח הרגיל של שתן, זמן השיפור בסימפטומים של אי ספיקת לב ותדירות הסיבוכים עלו באופן משמעותי.במצבים של איזון נפחים, תדירות הסיבוכים עלתה משמעותית כאשר נפח ההתייבשות עלה על פי 2 מנפח השתן התקין במהלך 4 שעות, והזמן עד לשיפור תסמיני אי ספיקת לב עלה באופן משמעותי כאשר נפח ההתייבשות היה זהה ל נפח שתן תקין..נפח היעד להתייבשות במהלך 4 שעות נקבע ברמה של 1000 מ"ל בחולים עם היפרוולמיה ו-500 מ"ל בחולים עם נפח דם מאוזן.מכיוון שהתייבשות מתמשכת במצב היפו-וולמי עלולה להוביל ליתר לחץ דם, והידרציה מחמירה את הסימפטומים של אי ספיקת לב, רופאים מכוונים את יעד ההתייבשות של 4 שעות ל-0 מ"ל עבור חולי היפו-וולמי (CRRT 4 שעות התייבשות = יעד התייבשות של 4 שעות + 4 שעות לשעה קבלה - משתן של 4 שעות).
רופאים תיקנו להתייבשות באמצעות סולם אמפירי נפוץ המבוסס על קצב לב, לחץ עורקי ממוצע, לחץ ורידי מרכזי וריאציות ריאתיות לאחר CRRT (טבלה 2).
הערכות בוצעו כל 4 שעות מתחילת ה-CRRT ועד לסיוע למטופל לרדת מהמכשיר.הרופא התאים את יעד ההתייבשות של 4 שעות ל-1000 מ"ל, 500 מ"ל ו-0 מ"ל וקיבל ציונים של 8-11, 4-7 ו-0-3 (NRRT ב-4 שעות = יעד של 4 שעות) נפח + צריכת 4 שעות - שתן של 4 שעות תְפוּקָה).
מתחילת ה-CRRT ועד להפסקת התרופה, יעד ההתייבשות היה קבוע ב-100 מ"ל/שעה ולא הוערך נפח במהלך הטיפול (התייבשות CRRT ב-4 שעות = התייבשות יעד ב-4 שעות + צריכה ב-4 שעות).ח) ח – משתן 4 ח).
בנוסף לאמצעים הממוקדים הניסיוניים לעיל לתיקון התייבשות, כל שלוש קבוצות החולים קיבלו טיפול הומוגני, כולל טיפול במחלה הבסיסית, משטר אנטי זיהומי, ניהול דרכי הנשימה, אסטרטגיית אוורור מכני, שמירה על נפח נוזלים ואיזון אלקטרוליטים (4.0 מילימול) ) /l < אשלגן < 5.3 mmol/l), טיפול תרופתי, תוספת נוזל קולואידית כגון אלבומין (לשמירה על רמות אלבומין > 3.5 גרם/ליטר), ותמיכה תזונתית.
כל שלוש קבוצות החולים טופלו באותו מטהר דם (מערכת PrismaFlex) ובאותו משטר CRRT (משטר CVVHD).כל החולים קיבלו הפרין חוץ גופי עבור נוגד קרישה מקומי וניטרול פרוטמין.הרופאים מתאימים את המינונים של הפרין ופרוטמין בהתבסס על ארבעה פרמטרים של קרישת דם (זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל נשמר בתוך פי 1-1.5 מהנורמלי).ב-CPT, זרימת הדם נשמרה על 150-200 מ"ל לדקה וזרימת הדיאליזט נשמרה על 2000 מ"ל לשעה (פורמולת דיאליזה: מי מלח 2000 מ"ל; נפח הזרקה סטרילית 1000 מ"ל; תמיסת גלוקוז 50% 10 מ"ל; 10% מי מלח, 20 מ"ל; מגנזיום גופרתי, 2.5 מ"ל; 10% אשלגן כלורי, 7.5 מ"ל; נתרן ביקרבונט, 45 מ"ל; סידן כלוריד היקפי, 10 מ"ל לשעה).
כאשר החולה מפתח תת לחץ דם, הפסק מיד את ההתייבשות ותן נוזלים וסופרסורים תוך ורידי (כולל נוראפינפרין ודופמין) לפי הצורך כדי לשמור על הלחץ העורקי הממוצע של החולה מעל 65 מ"מ כספית.
רמות קריאטינין, אשלגן ו-N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) נמדדו 24 שעות לפני ואחרי CRRT.זמן עד שיפור באי ספיקת לב, זמן עד CRRT, זמן לשימוש בהנשמה, זמן לשהות ביחידה לטיפול נמרץ, זמן לשימוש במכשירי כלי דם ושיעורי תופעות לוואי (כולל תת לחץ דם, הפרעות קצב והזיות אך לא קצב ממאיר) נאספו במהלך האשפוז.) נתונים.יחידה לטיפול נמרץ.תדירות תופעות הלוואי חושבה על סמך האם התרחשו תופעות לוואי בחולים שנרשמו.
שיפור בתסמינים: על פי ניו יורק סיווג של תפקוד הלב, לחץ בחזה וקוצר נשימה השתפרו לדרגה 1, ותדירות הכיוח של כיח מוקצף ורוד ירדה ב-20% בהשוואה להערכה הקודמת (לא כולל חולים עם אינטובציה אנדוטרכיאלית), סימפטומים נחשבו משופרים.
ניטור משופר: ירידה של 20% בקצב הלב, קצב הנשימה, לחץ ורידי מרכזי או לחץ עורקי ממוצע.
רופאים מבצעים הערכות לפי שעה, וכאשר חולים עומדים בכל שלושת הקריטריונים שלעיל, אי ספיקת הלב שלהם נחשבת לשיפור.
ניתוח סטטיסטי בוצע באמצעות תוכנת SPSS 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, ארה"ב).נתונים רציפים מבוטאים כממוצע ± סטיית תקן.נתונים קטגוריים מתוארים כתדירויות ואחוזים.ההבדלים בין שתי הקבוצות הוערכו באמצעות מבחן t של Student עבור משתנים רציפים או מבחן כי-ריבוע עבור משתנים קטגוריים. מובהקות סטטיסטית נקבעה ל-P <0.05. מובהקות סטטיסטית נקבעה ל-P <0.05. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне P <0,05. מובהקות סטטיסטית נקבעה ל-P<0.05.统计学显着性设定为P < 0.05.统计学显着性设定为P < 0.05. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне P <0,05. מובהקות סטטיסטית נקבעה ל-P<0.05.
רמות קריאטינין, אשלגן ו-NT-proBNP בסרום בשלוש הקבוצות ירדו תוך 24 שעות לאחר CRRT. ההבדלים בתוך הקבוצות היו מובהקים סטטיסטית (P < 0.05), אם כי לא נצפו הבדלים מובהקים בהשוואות זוגיות בין שלוש הקבוצות (P> 0.05) (טבלה 3). ההבדלים בתוך הקבוצות היו מובהקים סטטיסטית (P < 0.05), אם כי לא נצפו הבדלים מובהקים בהשוואות זוגיות בין שלוש הקבוצות (P> 0.05) (טבלה 3). Различия внутри групп были статистически значимыми (P < 0,05), хотя при попарном сравнении между тремя группами не наблюдалось существенных различий (P > 0,05) (таблица 3). ההבדלים בתוך הקבוצות היו מובהקים סטטיסטית (P < 0.05), אם כי לא היו הבדלים מובהקים בין שלוש הקבוצות בהשוואה זוגית (P> 0.05) (טבלה 3).组内 差异 具有 统计学 意义 ≠ p <0.05 Å组内 差异 具有 统计学 意义 ≠ p <0.05 Å Разичия внури грур ыи сатисичеси значиыи (p <0,05), но попарнырааненטע ж н т у у ((((הובע т; ההבדלים בתוך הקבוצות היו מובהקים סטטיסטית (P < 0.05), אך השוואות זוגיות בין שלוש הקבוצות לא היו שונות באופן מובהק (P> 0.05) (טבלה 3).כדי לדמיין טוב יותר את השינויים בנפח, שרטטנו גם את השינויים ב-NT-proBNP, IVCD ו-IVCCI (איורים 1 ו-2).
דינמיקה של הערכים הממוצעים של IVKD ו-IVKKI של ה-CPT הראשון בקבוצת אולטרסאונד של 30 מטופלים לאחר הכניסה ליחידה לטיפול נמרץ
זמן השיפור באי ספיקת לב, זמן CRRT והשהייה בטיפול נמרץ היו נמוכים משמעותית בקבוצת האולטרסאונד והניסיון מאשר בקבוצת הביקורת. ההבדלים היו מובהקים סטטיסטית (P < 0.05), בעוד שלא היו הבדלים מובהקים במדדים לעיל בין קבוצת האולטרסאונד והניסיון (P> 0.05) (איור 3). ההבדלים היו מובהקים סטטיסטית (P < 0.05), בעוד שלא היו הבדלים מובהקים במדדים לעיל בין קבוצת האולטרסאונד והניסיון (P> 0.05) (איור 3). Различия были статистически значимыми (Р < 0,05), тогда как достоверных различий по вышеуказанным показателям между группами УЗИ и опыта не было (Р > 0,05) (рис. 3). ההבדלים היו מובהקים סטטיסטית (P < 0.05), בעוד שלא היו הבדלים מובהקים בפרמטרים לעיל בין האולטרסאונד וקבוצת הניסיון (P > 0.05) (איור 3).差异有统计学意义（P < 0.05），而超声组与体验组在上述指标上差异无统）差异有统计学意义（P < 0.05），而超声组与体验组在上述指标上差异殉），，而超声组与体验组在上述指标上差异殏）（ Разница была статистически значимой (Р < 0,05), но достоверной разницы между группой УЗИ и группой опыта по вышеуказанным показателям не было (Р > 0,05) (рис. 3). ההבדל היה מובהק סטטיסטית (P < 0.05), אך לא היה הבדל מובהק בין קבוצת האולטרסאונד לקבוצת הניסוי מבחינת הפרמטרים לעיל (P > 0.05) (איור 3).
משך השימוש ב-ALV הן בקבוצת האולטרסאונד והן בקבוצת הניסוי היה נמוך יותר מאשר בקבוצת הביקורת. ההבדל בין קבוצת האולטרסאונד לקבוצת הביקורת היה מובהק סטטיסטית (P < 0.05), בעוד שלא נצפה הבדל מובהק בין קבוצת הניסיון והביקורת, או בין קבוצת הניסיון והאולטרסאונד (P> 0.05). ההבדל בין קבוצת האולטרסאונד לקבוצת הביקורת היה מובהק סטטיסטית (P < 0.05), בעוד שלא נצפה הבדל מובהק בין קבוצת הניסיון והביקורת, או בין קבוצת הניסיון והאולטרסאונד (P> 0.05). Разница между ультразвуковой и контрольной группами была статистически значимой (P < 0,05), тогда как между опытной и контрольной группами, а также между опытной и ультразвуковой группами не наблюдалось существенной разницы (P > 0,05). ההבדל בין קבוצת האולטרסאונד לקבוצת הביקורת היה מובהק סטטיסטית (P<0.05), בעוד שלא היה הבדל מובהק בין קבוצות הטיפול והביקורת ובין קבוצות הטיפול והאולטרסאונד (P>0.05).超声组 与 对照组 差异 有 统计学 意义 ≠ p <0.05） ， 而 经验组 与 对照组 或 经验组 与 超声组 之间 差异 无 统计学 （≠ p> 0.05）。。。。。。 意义 意义 意义 意义 意义 意义超声组 与 对照组 差异 有 意义 p Разница между группой УЗИ и контрольной группой была статистически значимой (P < 0,05), но не было существенной разницы между группой опыта и группой контроля или между группой опыта и группой УЗИ (P> 0,05). ההבדל בין קבוצת האולטרסאונד לקבוצת הביקורת היה מובהק סטטיסטית (P<0.05), אך לא היה הבדל מובהק בין קבוצת המחקר לקבוצת הביקורת או בין קבוצת המחקר לקבוצת האולטרסאונד (P>0.05).
זמן השימוש ב-vasopressor בארה"ב ובקבוצות הביקורת היה קצר יותר מאשר בקבוצת הטיפול וההבדל היה מובהק סטטיסטית (P < 0.05), בעוד שלא היה הבדל מובהק בין קבוצת ה- US לקבוצת הביקורת (P> 0.05).) (טבלה 4).
תופעות לוואי התרחשו ב-5 מתוך 30 חולים בקבוצת האולטרסאונד (5 עם יתר לחץ דם, 1 עם הפרעת קצב), ב-16 מתוך 29 חולים בקבוצת הניסיון (16 עם תת לחץ דם, 4 עם הפרעת קצב הלב ו-1 עם דליריום), ובקבוצת הביקורת. : בקבוצה היו 16 מקרים מתוך 29 (7 מקרים של תת לחץ דם, 8 מקרים של הפרעות קצב, 6 מקרים של דליריום). שכיחות תופעות הלוואי בקבוצת האולטרסאונד הייתה נמוכה משמעותית מזו בקבוצות הניסיון והביקורת, וההבדל היה מובהק סטטיסטית (P < 0.05). שכיחות תופעות הלוואי בקבוצת האולטרסאונד הייתה נמוכה משמעותית מזו בקבוצות הניסיון והביקורת, וההבדל היה מובהק סטטיסטית (P < 0.05). (Частота нежелательных явлений в группе УЗИ была значительно ниже, чем в опытной и контрольнога 5. שכיחות תופעות הלוואי בקבוצת האולטרסאונד הייתה נמוכה משמעותית מאשר בקבוצת הניסוי והביקורת, וההבדל היה מובהק סטטיסטית (P < 0.05).超声组不良事件发生率明显低于体验组和对照组，差异有统计学意乀（P<0.05. P<0.05）. Частота нежелательных явлений в группе УЗИ была значительно ниже, чем в группе опыта и контрольной группе, и разница была статистически значимой (P<0,05). שכיחות תופעות הלוואי בקבוצת האולטרסאונד הייתה נמוכה משמעותית מאשר בקבוצת הניסוי והביקורת, וההבדל היה מובהק סטטיסטית (P<0.05). לעומת זאת, ההבדל בין קבוצת הניסיון והביקורת לא היה מובהק סטטיסטית (P > 0.05) (טבלה 5). לעומת זאת, ההבדל בין קבוצת הניסיון והביקורת לא היה מובהק סטטיסטית (P > 0.05) (טבלה 5). Напротив, разница между опытной и контрольной группами не была статистически значимой (P > 0,05) (5). להיפך, ההבדל בין קבוצת הניסוי לקבוצת הביקורת לא היה מובהק סטטיסטית (P > 0.05) (טבלה 5).相反，经验组和对照组之间的差异无统计学意义（P > 0.05）（表5）。相反，经验组和对照组之间的差异无统计学意义（P > 0.05）（表5）。 Напротив, разница между опытной группой и контрольной группой не была статистически значимой (P > 0,05)). להיפך, ההבדל בין קבוצת הניסוי לקבוצת הביקורת לא היה מובהק סטטיסטית (P > 0.05) (טבלה 5).
אי ספיקת כליות בשילוב עם אי ספיקת לב חריפה כרוכה בתהליכים פתופיזיולוגיים מורכבים.מטבוליטים ועודפי נוזלים בגוף אינם יכולים להיות מופרשים על ידי כליות פגועות.הצטברות של מטבוליטים ונוזלי גוף עלולה להגביר את עומס העבודה הלבבי ואף להוביל לאי ספיקת לב חריפה11.
האינטראקציה בין אי ספיקת כליות לאי ספיקת לב מחריפה, ויוצרות מעגל קסמים שמוביל בסופו של דבר להידרדרות חדה בתפקוד הלב והכליות, מה שמאיים באופן רציני על בטיחות החולה12.הכליות מסירות עודפי נוזלים ומטבוליטים מהגוף כדי לשפר את מצבו של החולה13.עם זאת, הדרך הטובה ביותר להשיג הקלה מהירה ובטוחה בתסמיני אי ספיקת לב נותרה לא ברורה.לכן, חשוב מאוד להעריך נכון את מצב נפח הדם של המטופל על מנת להקל על תיקון ההתייבשות עבור CRRT.
נכון להיום, השיטות העיקריות להערכת נפח הדם כוללות שימוש בצנתרי עורק ריאתי, הערכת דופק (המלמדת על תפוקת לב מתמשכת), אקו לב טרנס-וושט, וביואימפדנס14,15,16,17.לשיטות אלו יתרונות, אך גם מגבלות רבות.רופאים רבים עדיין מעדיפים להשתמש בשיטות אמפיריות כלליות כדי להעריך את נפח הדם של המטופל, כגון הערכת משקלו היבש של המטופל, הערכת נוכחות של מחלת ריאות או בצקת בגפיים התחתונות ובפנים, והערכת שינויים בסימנים חיוניים.למרות ששיטות אלו פשוטות וקלות ליישום, אמינותן נמוכה והן אינן יכולות לעמוד בדרישות של הערכה קלינית מהירה, דינמית, מדויקת ולא פולשנית.
מחקר זה השתמש באולטרסאונד ובשיטות אמפיריות למדידת נפח דם בחולים בקבוצות האולטרסאונד והניסיון, והשווה את התוצאות עם קבוצת ביקורת.מצאנו שרמות קריאטינין, אשלגן ו-NT-proBNP בסרום ירדו בשלוש הקבוצות במהלך 24 שעות של CRRT, ולא היה הבדל משמעותי בין שלוש הקבוצות, מה שמעיד על כך ששיטות הערכת נפח דם שונות לא השפיעו על יעילות הסרום.פינוי קריאטינין ואשלגן במהלך הטיפול הראשוני.לא נצפתה השפעה משמעותית על רמות NT-proBNP.
כמו כן, מצאנו שהזמן עד לשיפור באי ספיקת לב, זמן CRRT והשהייה לטיפול נמרץ היו קצרים משמעותית בקבוצות האולטרסאונד והניסוי מאשר בקבוצת הביקורת.בהשוואה לקבוצת הביקורת, זמן השימוש במכשיר ההנשמה בקבוצת האולטרסאונד הצטמצם משמעותית, וההבדל היה מובהק סטטיסטית.תוצאות אלו מצביעות על כך שקבוצת האולטרסאונד והטיפול חוו שיפור מהיר יותר בתסמיני HF, זמן CRRT קצר יותר ושהייה בטיפול נמרץ בהשוואה לקבוצת הביקורת ללא הערכת נפח נוזלים.
המחקר שלנו מצביע על כך שלהערכה בזמן של נפח הנוזל האמבולטורי במהלך CRRT יש ערך קליני רב בניהול התייבשות בחולים עם אי ספיקת כליות ואי ספיקת לב חריפה.
בהשוואה בין השימוש בתרופות כלי דם לבין שכיחות תופעות לוואי (כגון, תת לחץ דם, הפרעות קצב, דליריום), מצאנו כי משך השימוש בתרופות כלי דם היה קצר יותר באופן מובהק בארה"ב ובקבוצות הביקורת מאשר בקבוצת הטיפול, ושכיחות שליליות. האירועים בקבוצת ארה"ב היו נמוכים משמעותית (תת לחץ דם, הפרעות קצב, דליריום) נמוך משמעותית מאשר בקבוצות הניסוי והביקורת.
שקלנו מספר סיבות לתוצאות אלו.ראשית, לשיטות אמפיריות יש ערך מסוים בהערכת חולים בנפח גבוה, כגון שיפור מהיר בתסמיני אי ספיקת לב, זמן CRRT ושהייה בטיפול נמרץ, בעוד שהדיוק שלהן מוטלת בספק בחולים עם חוסר נפח.בעלי רפלקס עלייה בקצב הלב ובלחץ הדם, שיכול להתבטא כמצב פסאודו-היפרוולמי על רקע CRRT, המוביל להתייבשות מהירה, מה שמגביר את תדירות יתר לחץ הדם ואת משך השימוש ב-vasopressor.שנית, חולים בקבוצת הביקורת התייבשו לאט ובאופן שווה.למרות שהשימוש בתרופות כלי דם קצרות יותר, הסימפטומים של אי ספיקת לב חולפים באיטיות, זמן ה-CRRT גדל באופן משמעותי, השהות בטיפול נמרץ ממושך ושכיחות תופעות לוואי כגון הפרעות קצב והזיות מוגברת.שלישית, מטופלים בשלוש הקבוצות נשארו במכשיר ההנשמה זמן רב משמעותית מאשר השתפרו הסימפטומים של אי ספיקת לב, אולי בשל שיפור ברמות החמצן בחולים לאחר ההנשמה.בנוסף, למרות שנפח הדם של המטופל עדיין היה גודש, הסימפטומים של אי ספיקת לב השתפרו משמעותית.אם מפסיקים את ההנשמה, הסימפטומים של אי ספיקת לב עלולים לחזור.לכן, יש להאריך את משך ההנשמה המכנית כדי להבטיח שתסמיני אי ספיקת לב של המטופל לא יחזרו.
לעומת זאת, תסמיני אי ספיקת לב השתפרו במהירות בקבוצת האולטרסאונד, עם זמן קצר משמעותית של CRRT, שהות נמרץ ושימוש בהנשמה.חשוב מכך, השכיחות של תת-לחץ דם הקשור ל-CRRT, משך השימוש ב-vasopressor ותופעות לוואי הופחתו באופן משמעותי.
המגבלה העיקרית של המחקר שלנו היא שזה היה מחקר במרכז יחיד עם גודל מדגם קטן.לכן, יש צורך במחקר פרוספקטיבי רב-מרכזי עם גודל מדגם גדול כדי לאשר את הממצאים שלנו ולספק לרופאים בסיס טוב יותר.
לסיכום, בשל ההתקדמות המהירה של אי ספיקת כליות בשילוב עם אי ספיקת לב חריפה, הערכת נפח הדם צריכה להיות אינטואיטיבית ומדויקת יותר.ניטור דינמי אולטרסאונד של NSAIDs ו-NSAIDs יכול לספק המלצות מדויקות לתיקון התייבשות CRRT בחולים עם אי ספיקת כליות מסובכת על ידי אי ספיקת לב חריפה.זה יכול להקל במהירות על תסמיני אי ספיקת לב, להפחית את שכיחות תופעות הלוואי ואת עלות הטיפול ביחידה לטיפול נמרץ ולשפר את איכות החיים של החולים.לפיכך, לניטור הדינמי האולטראסוני של LPVC ו-NPVC יש יתרונות חברתיים וכלכליים טובים.
מערכי הנתונים המשמשים ו/או נותחו במחקר הנוכחי זמינים לפי בקשה מהמחברים המתאימים.
Banerjee, D., Rosano, G. & Herzog, CA ניהול של חולי אי ספיקת לב עם CKD. Banerjee, D., Rosano, G. & Herzog, CA ניהול של חולי אי ספיקת לב עם CKD.Banerjee D., Rosano G. and Herzog KA טיפול בחולים עם אי ספיקת לב ו-CKD.Banerjee D, Rosano G, and Herzog KA ניהול של חולים עם אי ספיקת לב ו-CKD.קלינית.ריבה.מסיבה חברתית.רנין.16, 1131–1139 (2021).
Ferreira, JP et al.טיפול מעשי באי ספיקת לב חריפה והידרדרות בתפקוד הכליות במיון.יוֹרוֹ.J. Emerge.רפואה.לעזוב.ג'יי יורו.מסיבה חברתית.לְהוֹפִיעַ.רפואה.25, 229–236 (2017).
Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj, HE תסמונת לב חריפה באי ספיקת לב חריפה: התמקדות בטיפול חלופי כליות. Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj, HE תסמונת לב חריפה באי ספיקת לב חריפה: התמקדות בטיפול חלופי כליות. Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj. Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj, HE תסמונת לב חריפה באי ספיקת לב חריפה: התמקדות בטיפול חלופי כליות. Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj, HE 急性心力衰竭中的急性心肾综合征：渓注于肿脏 Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj, HE Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj. Ai, SH, Sofie, G., Bagshaw Sean, M., Kellum John, A. & Aj, HE תסמונת לב חריפה באי ספיקת לב חריפה: התמקדות בטיפול חלופי כליות.יוֹרוֹ.לב G. מחלת לב וכלי דם חריפה.סיעוד 9, 802–811 (2020).
Siegwalt, F. et al.סיבוכים קליניים של טיפול חלופי כליות קבוע.לתרום.רנין.194, 109–117 (2018).
Duvris, A. et al.מנגנונים של חוסר יציבות המודינמית הקשורים לטיפול חלופי כליות: סקירה תיאורית.רפואת טיפול נמרץ.45, 1333–1346 (2019).
Reeves, PB & McCausland, FR מנגנונים, השלכות קליניות וטיפול בתת לחץ דם תוך דיאליטי. Reeves, PB & McCausland, FR מנגנונים, השלכות קליניות וטיפול בתת לחץ דם תוך דיאליטי.ריבס, PB ומקאוסלנד, מנגנוני FR, השלכות קליניות וטיפול בתת לחץ דם תוך-דיאליטי. ריבס, PB & McCausland, FR 机制、临床意义和透析中低血压的治疗。 ריבס, PB & McCausland, FRReeves, PB ומקאוסלנד, FR מנגנונים, השלכות קליניות וניהול של תת לחץ דם במהלך דיאליזה.קלינית.ריבה.מסיבה חברתית.רנין.13, 1297–1303 (2018).
Vaish, H., Kumar, V., Anand, R., Chhapola, V. & Kanwal, SK המתאם בין קוטר הווריד הנבוב התחתון שנמדד על ידי אולטרסאונד ולחץ ורידי מרכזי. Vaish, H., Kumar, V., Anand, R., Chhapola, V. & Kanwal, SK המתאם בין קוטר הווריד הנבוב התחתון שנמדד על ידי אולטרסאונד ולחץ ורידי מרכזי.Vaish H., Kumar V., Anand R., Chapola V. and Kanwal SK מתאם בין קוטר הווריד הנבוב התחתון שנמדד על ידי אולטרסאונד ולחץ ורידי מרכזי. Vaish, H., Kumar, V., Anand, R., Chhapola, V. & Kanwal, SK 超声测量下腔静脉直径与中心静脉压之间的相兂性 Vaish, H., Kumar, V., Anand, R., Chhapola, V. & Kanwal, SK.Vaish, H., Kumar, V., Anand, R., Chapola, V. and Kanwal, SK מתאם בין קוטר הווריד הנבוב התחתון, שנמדד באולטרסאונד, ולחץ ורידי מרכזי.J. רופא ילדים הודי.84, 757–762 (2017).
Zhang, J. & Critchley, LA אולטרסאונד של הווריד הנבוב הנחות לפני הרדמה כללית יכולה לחזות יתר לחץ דם לאחר אינדוקציה. Zhang, J. & Critchley, LA אולטרסאונד של הווריד הנבוב הנחות לפני הרדמה כללית יכולה לחזות יתר לחץ דם לאחר אינדוקציה. Zhang, J. & Critchley, לוס אנג'לס. Zhang, J. & Critchley, LA אולטרסאונד של הווריד הנבוב התחתון לפני הרדמה כללית עשויה לחזות יתר לחץ דם לאחר אינדוקציה. Zhang, J. & Critchley, LA 全身麻醉前的下腔静脉超声检查可以预测诱导后的低血压。 Zhang, J. & Critchley, LA Zhang, J. & Critchley, LA. Zhang, J. & Critchley, LA אולטרסאונד של הווריד הנבוב התחתון לפני הרדמה כללית מנבא תת לחץ דם שנגרם לאחר.Anesthesiology 124, 580–589 (2016).
Bortolotti P. et al.שינויים נשימתיים בקוטר הווריד הנבוב התחתון מנבאים תגובת נוזלים בחולים נושמים ספונטנית עם הפרעות קצב.להתקין.טיפול נמרץ 8, 79 (2018).